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平山縣醫(yī)療保障局隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單
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| 序號 |
抽查項(xiàng)目 |
抽查對象 |
事項(xiàng)類別 |
檢查方式 |
檢查主體 |
檢查依據(jù) |
| 抽查類別 |
抽查事項(xiàng) |
| 1 |
定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為檢查 |
是否存在超范圍經(jīng)營行為 |
醫(yī)保協(xié)議零售藥店 |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
1、《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在違規(guī)使用社保卡行為 |
醫(yī)保協(xié)議零售藥店 |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在票據(jù)、數(shù)據(jù)信息管理違規(guī)行為 |
醫(yī)保協(xié)議零售藥店 |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 2 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為檢查 |
是否存在上傳虛假數(shù)據(jù)的違規(guī)行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在超范圍執(zhí)業(yè)行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在使用無資質(zhì)人員及醫(yī)療設(shè)備的行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 2 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為檢查 |
是否存在進(jìn)、銷、存與醫(yī)保支付費(fèi)用不對應(yīng)的違規(guī)行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在不履行相關(guān)告知制度的行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。。 |
| 是否存在套取騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在轉(zhuǎn)借、出讓、私自擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 2 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為檢查 |
是否存在違規(guī)收費(fèi)行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在不合理收治行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 是否存在不合理用藥、不合理檢查等行為 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
重點(diǎn)內(nèi)容檢查、日常監(jiān)督檢查、網(wǎng)上智能審核數(shù)據(jù)分析、基金結(jié)算數(shù)據(jù)對比等形式 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》第十六、十七、十八、二十條。 |
| 3 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度建設(shè)情況檢查表 |
機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 3 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度建設(shè)情況檢查 |
醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)考核情況 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 信息管理情況 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 醫(yī)療保險(xiǎn)問題溝通反饋情況 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 藥品和診療項(xiàng)目價(jià)格是否公示 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目患者是否知情 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 3 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度建設(shè)情況檢查表 |
咨詢審核投訴處理情況 |
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 4 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況檢查 |
組織機(jī)構(gòu)控制 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 業(yè)務(wù)運(yùn)行控制 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 基金財(cái)務(wù)控制 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
| 4 |
內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
一般檢查事項(xiàng) |
現(xiàn)場檢查 |
縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科、縣醫(yī)保中心稽查科 |
《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)；《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（試行）》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號)；《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》。 |
