河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)（修訂版）
2021-05-07 10:27
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河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)（修訂版）
 
 
目 錄
 
一、執(zhí)法文書(shū)制作的基本要求 1
（一）執(zhí)法文書(shū)制作技術(shù)要求 1
（二）必要文書(shū)和選用文書(shū) 2
二、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)樣式 4
（一）立案階段 4
1.行政檢查啟動(dòng) 4
行政檢查審批表 6
☆指定管轄決定書(shū) 8
☆案件交辦通知書(shū) 10
2.行政處罰立案 12
案件來(lái)源登記表 14
☆投訴舉報(bào)記錄 17
立案（不予立案）審批表 19
立案通知書(shū) 22
不予立案告知書(shū) 24
送達(dá)地址確認(rèn)書(shū) 26
（二）調(diào)查取證階段 28
☆詢問(wèn)通知書(shū) 31
詢問(wèn)筆錄 33
現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū) 38
檢查筆錄 40
案件處理審批表 45
☆授權(quán)委托書(shū) 48
☆協(xié)助調(diào)查函 50
調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū) 52
證據(jù)清單 54
調(diào)查終結(jié)報(bào)告 57
現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告 61
☆中止調(diào)查通知書(shū) 63
☆恢復(fù)調(diào)查通知書(shū) 65
（三）采取行政強(qiáng)制措施 67
☆先行登記保存決定書(shū) 68
☆先行登記保存證物處理決定書(shū) 70
☆先行登記保存證物/處理清單 72
☆封存（查封、扣押）決定書(shū) 75
☆延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū) 78
☆解除封存（查封、扣押）決定書(shū) 80
☆（解除）封存（查封、扣押）物品清單 82
（四）事先告知階段 86
☆案件集體討論記錄 88
行政處罰事先告知書(shū) 92
陳述、申辯筆錄 95
☆聽(tīng)證通知書(shū) 100
☆聽(tīng)證公告 102
☆聽(tīng)證筆錄 104
☆聽(tīng)證報(bào)告 109
（五）決定階段 112
1.行政檢查 112
2.行政處罰 112
案件處理呈報(bào)書(shū) 114
☆法制審核意見(jiàn)表 115
行政處理決定書(shū) 117
不予行政處罰決定書(shū) 121
☆行政建議書(shū) 123
當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū) 125
☆案件移送函 129
☆涉嫌犯罪案件移送函 131
☆移送案件涉案物品清單 133
（六）送達(dá)執(zhí)行階段 135
送達(dá)回證 136
☆督促履行義務(wù)催告書(shū) 138
☆分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū) 140
☆同意分期（延期）繳納罰款通知書(shū) 142
☆不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū) 144
☆責(zé)令改正情況復(fù)查記錄 146
☆行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū) 148
（七）結(jié)案階段 152
1.行政檢查 152
2.行政處罰 152
結(jié)案審批表 153
行政處罰案卷 155
卷內(nèi)文件目錄 157
行政檢查案卷 159
三、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書(shū)樣式 161
（一）檢查立項(xiàng) 161
飛行檢查工作人員保密承諾書(shū) 163
飛行檢查委托書(shū) 165
（二）檢查實(shí)施 167
飛行檢查通知書(shū) 168
被檢查單位承諾書(shū) 170
數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表 172
飛行檢查工作底稿 174
飛行檢查組會(huì)議記錄 176
（三）檢查結(jié)果 178
飛行檢查報(bào)告 179
飛行檢查情況反饋 182
 
一、執(zhí)法文書(shū)制作的基本要求
本行政執(zhí)法文書(shū)樣式，由河北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可以按照文書(shū)樣式自行印制，并由印制機(jī)關(guān)監(jiān)制和管理。
（一）執(zhí)法文書(shū)制作技術(shù)要求
1.文書(shū)的排版
文書(shū)制作應(yīng)當(dāng)合法規(guī)范、客觀全面、及時(shí)準(zhǔn)確，符合相關(guān)要求，盡可能使用計(jì)算機(jī)制作。采用計(jì)算機(jī)制作的，制作、打印文書(shū)時(shí)，參照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》。為使文書(shū)排版精簡(jiǎn)、美觀，制發(fā)文書(shū)時(shí)也可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整字號(hào)、行距。
表格及填充式文書(shū)盡量一頁(yè)排完。落款需加蓋公章的文書(shū)，公章與正文盡可能同處一頁(yè)；文書(shū)頁(yè)數(shù)在2頁(yè)或2頁(yè)以上的，需標(biāo)注頁(yè)碼。
2.文書(shū)的文號(hào)
文書(shū)的文號(hào)“ 醫(yī)保 字〔20××〕第 號(hào)”應(yīng)當(dāng)按照以下要求填寫(xiě)：“ 醫(yī)保”處填寫(xiě)制作法律文書(shū)的醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)代字；“〔20××〕”處填寫(xiě)年度；“第 號(hào)”處填寫(xiě)該文書(shū)的順序編號(hào)。
3.文書(shū)的填寫(xiě)
文書(shū)可以直接電腦打印或手工填寫(xiě)。手填的，應(yīng)當(dāng)使用黑色水筆、鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，做到字跡清楚、文字規(guī)范、文面整潔。文書(shū)設(shè)定的欄目，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，空項(xiàng)用“/”斜杠處理；摘要填寫(xiě)的，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確；有選擇項(xiàng)的應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要勾選，文書(shū)中“□”表示其內(nèi)容供選擇，在選定的“□”中打“√”，選擇“其他”的，還應(yīng)當(dāng)在隨后的橫線處填寫(xiě)具體內(nèi)容。文書(shū)樣式中的“/”表示制作文書(shū)時(shí)應(yīng)在其前后內(nèi)容中進(jìn)行選擇，同時(shí)刪去其他選項(xiàng)。
文書(shū)中的記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體詳細(xì)，涉及案件關(guān)鍵事實(shí)和重要線索的，應(yīng)當(dāng)盡量記錄原話。記錄中應(yīng)當(dāng)避免使用推測(cè)性詞句，防止發(fā)生詞句歧義。描述方位、狀態(tài)的記錄，應(yīng)當(dāng)依次有序、準(zhǔn)確清楚。
填寫(xiě)法律依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明所依據(jù)的法律、法規(guī)和規(guī)章的全稱，并具體到條、款、項(xiàng)。
文書(shū)中的法律救濟(jì)途徑告知部分應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的橫線處寫(xiě)明當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議的具體行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱或者提起行政訴訟的具體人民法院名稱以及申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的期限。
4.確認(rèn)、簽名和加蓋印章
文書(shū)主要可分為“填充式”文書(shū)和“文字?jǐn)⑹鍪?rdquo;文書(shū)。涉及“文字?jǐn)⑹鍪?rdquo;記錄的文書(shū)，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)交有關(guān)當(dāng)事人審閱或者直接向當(dāng)事人宣讀，并由當(dāng)事人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。當(dāng)事人認(rèn)為記錄有遺漏或者有差錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)提出補(bǔ)充和修改意見(jiàn)，并在改動(dòng)處用指紋或印鑒覆蓋，當(dāng)事人認(rèn)為內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤的，應(yīng)在筆錄上注明“筆錄上述內(nèi)容已閱，記錄與我說(shuō)的相符”或者“以上筆錄記載與本人口述無(wú)誤”等意思的語(yǔ)句，并簽名、注明日期。
需要當(dāng)事人簽名確認(rèn)的文書(shū)應(yīng)當(dāng)由其本人簽名，不能簽名的，可以捺指印；屬于單位的，由法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的人簽名，或者加蓋單位印章。
文書(shū)內(nèi)容不得涂改，必須更正的，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人簽名或捺指印確認(rèn)，或者重新制作。
文書(shū)末尾應(yīng)當(dāng)按照要求寫(xiě)明出具文書(shū)的醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)名稱，并加蓋該機(jī)關(guān)的公章。
5.清單
各種清單中“編號(hào)”欄，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，按材料、物品的排列順序從“1”開(kāi)始逐次填寫(xiě)；“名稱”欄填寫(xiě)材料、物品的名稱；“數(shù)量”欄填寫(xiě)材料、物品的數(shù)量，使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)；“規(guī)格”欄填寫(xiě)材料、物品的具體規(guī)格；“型號(hào)”欄填寫(xiě)材料、物品的具體型號(hào)；“備注”欄可另外填寫(xiě)材料、物品的品牌、顏色、新舊等特點(diǎn)。表格多余部分應(yīng)當(dāng)用“/”斜杠劃掉。
（二）必要文書(shū)和選用文書(shū)
在行政執(zhí)法案卷中，有些文書(shū)是大部分案卷中均應(yīng)收錄的，在此稱為“必要文書(shū)”，例如，在行政處罰案卷中，通常都包括《行政處理決定書(shū)》。另外有些文書(shū)只是在部分案卷中需要收錄的，在此稱為“選用文書(shū)”，例如，僅在需要其他機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查時(shí)，才需要制作和收錄《協(xié)助調(diào)查函》。在本報(bào)告中，在選用文書(shū)的名稱前加☆，表示該文書(shū)為選用文書(shū)。
1.行政檢查
在行政檢查案卷中，必要文書(shū)包括：《行政檢查案卷封面》、《卷內(nèi)文件目錄》、《行政檢查審批表》、《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》、《檢查筆錄》、《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》。
檢查中發(fā)現(xiàn)屬于本機(jī)關(guān)管轄的違法行為并責(zé)令改正的，選用《行政處理決定書(shū)》、《責(zé)令改正情況復(fù)查表》。檢查中發(fā)現(xiàn)不屬于本機(jī)關(guān)管轄的違法行為的，選用《移送案件涉案物品清單》、《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》。
檢查中上級(jí)機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時(shí)，可以將本機(jī)關(guān)管轄的案件交由下級(jí)機(jī)關(guān)查辦，選用《案件交辦通知書(shū)》。上級(jí)機(jī)關(guān)可對(duì)存在管轄權(quán)爭(zhēng)議等案件指定管轄，選用《指定管轄決定書(shū)》。
2.行政強(qiáng)制
在行政執(zhí)法人員調(diào)查取證時(shí)，可能采取行政強(qiáng)制措施，例如先行登記保存或封存（查封、扣押）。對(duì)于實(shí)施先行登記保存的案件，選用《案件處理審批表》、《先行登記保存決定書(shū)》、《先行登記保存證物處理決定書(shū)》；對(duì)于實(shí)施封存（查封、扣押）的案件，選用《封存（查封、扣押）決定書(shū)》、《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》，涉及延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限的，還應(yīng)選用《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》。以上決定書(shū)均需附有物品清單。
3.行政處罰
在行政處罰案卷中，對(duì)于立案調(diào)查并最終作出行政處罰決定的案件，必要文書(shū)包括：《行政處罰案卷封面》、《卷內(nèi)文件目錄》、《案件來(lái)源登記表》、《立案審批表》、《立案通知書(shū)》、《送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》、《詢問(wèn)筆錄》、《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》、《取證單》、《證據(jù)清單》、《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》、《行政處罰事先告知書(shū)》、《行政處理決定書(shū)》、《結(jié)案審批表》、《送達(dá)回證》。依詢問(wèn)需要，選用《詢問(wèn)通知書(shū)》。
依當(dāng)事人申請(qǐng)舉行聽(tīng)證的案件，選用《聽(tīng)證通知書(shū)》、《聽(tīng)證筆錄》和《聽(tīng)證報(bào)告》，公開(kāi)舉行聽(tīng)證的，還應(yīng)選用《聽(tīng)證公告》；
當(dāng)事人未在要求的時(shí)間內(nèi)履行義務(wù)的，應(yīng)選用《督促履行義務(wù)催告書(shū)》，經(jīng)催告仍不履行義務(wù)的，選用《行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)》，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
二、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)樣式
（一）立案階段
1.行政檢查啟動(dòng)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條，縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。據(jù)此，監(jiān)督檢查是醫(yī)療保障行政部門(mén)日常監(jiān)管工作的組成部分，換言之，這里所說(shuō)的行政檢查是醫(yī)療保障行政部門(mén)依法定職權(quán)展開(kāi)的。
雖然行政檢查是依職權(quán)展開(kāi)的，考慮到會(huì)給被檢查人造成一定的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障行政部門(mén)啟動(dòng)行政檢查仍需要向本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告并經(jīng)批準(zhǔn)。提請(qǐng)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)行政檢查時(shí)，應(yīng)使用《行政檢查審批表》，表格中包括下列事項(xiàng)：檢查對(duì)象基本信息；任務(wù)來(lái)源；實(shí)施檢查的行政執(zhí)法人員信息；檢查內(nèi)容、方式、時(shí)間等；檢查的法律、法規(guī)或者規(guī)章依據(jù)等等。
 
以下為行政檢查全過(guò)程的流程圖。
 
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政檢查審批表
 
案件來(lái)源 □舉報(bào)投訴 □上級(jí)交辦 □其他機(jī)關(guān)移送
□日常監(jiān)督檢查 □其他
檢查對(duì)象 個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
單位 名稱 法定代表人
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
住址/住所 聯(lián)系電話
檢查時(shí)間
檢查
內(nèi)容
 
 
 
 
 
 
檢查依據(jù)
 
 
 
承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
 
 
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
主管機(jī)關(guān)意見(jiàn)
 
 
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《行政檢查審批表》是醫(yī)療保障部門(mén)準(zhǔn)備啟動(dòng)檢查時(shí)，制作的內(nèi)部文書(shū)，用于按照程序提交由機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批，決定是否同意實(shí)施行政檢查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件來(lái)源，如舉報(bào)投訴、上級(jí)交辦、其他機(jī)關(guān)移送、日常監(jiān)督檢查等。
（三）有檢查對(duì)象的基本信息。檢查對(duì)象為個(gè)人的基本信息如姓名、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話；檢查對(duì)象為單位的基本信息如名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、聯(lián)系電話等。
（四）有檢查時(shí)間、檢查內(nèi)容及檢查依據(jù)。如日常監(jiān)督檢查的檢查依據(jù)為《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條第一款，“縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。”
（五）有檢查人員所在的承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)、承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名及日期。
（六）有主管機(jī)關(guān)意見(jiàn)、機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和主管機(jī)關(guān)同意檢查的，應(yīng)明確簽署“同意”，不同意進(jìn)行檢查的，除明確簽署“不同意”之外，還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆指定管轄決定書(shū)
醫(yī)保指定〔20××〕第 號(hào)
 
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十一條的規(guī)定，特指定你局辦理下列案件： 。
指定管轄案件辦理要求：
1.接到本決定書(shū)后 日內(nèi)與 （單位）辦理案件相關(guān)材料交接手續(xù)；
2.依法、及時(shí)辦理此案。如行為涉嫌犯罪，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)；
3.結(jié)案后 日內(nèi)向我局報(bào)告、備案。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
（印 章）
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)將案件指定由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)查辦時(shí)使用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)系人、聯(lián)系電話。
（四）有辦理交接手續(xù)時(shí)限和辦結(jié)后報(bào)告時(shí)限。
（五）有指定管轄案件的簡(jiǎn)要描述。
三、注意事項(xiàng)
上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)可以將本部門(mén)管轄的案件交由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)查辦。法律、行政法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)管轄的，上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不得將案件交由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)管轄。兩個(gè)以上醫(yī)療保障部門(mén)因管轄權(quán)發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商無(wú)法達(dá)到一致意見(jiàn)的，可由共同上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)指定管轄。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件交辦通知書(shū)
醫(yī)保交辦〔20××〕第 號(hào)
 
：
根據(jù)《河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法暫行規(guī)程》第七條的規(guī)定，現(xiàn)將 一案交由你局查辦。請(qǐng)依法處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送我局。
 
附件：相關(guān)材料
 
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
 
（印 章）
年 月 日
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)將案件交下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)辦理時(shí)使用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)系人、聯(lián)系電話。
（四）有交辦案件名稱的簡(jiǎn)要描述和案件相關(guān)材料。
三、注意事項(xiàng)
省、市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)舉報(bào)投訴、信訪材料、日常檢查等方式發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)案件，可移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)查辦。
 
 
2.行政處罰立案
醫(yī)療保障行政執(zhí)法案件線索的來(lái)源包括：（1）在日常監(jiān)管或監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的；（2）上級(jí)機(jī)構(gòu)交辦的；（3）司法機(jī)關(guān)或其他行政執(zhí)法部門(mén)移送的；（4）收到投訴、舉報(bào)的：（5）輿情分析；（6）其他。通常使用《案件來(lái)源登記表》登記案件線索的來(lái)源，但投訴舉報(bào)應(yīng)使用《投訴舉報(bào)記錄》單獨(dú)登記投訴舉報(bào)人的信息，并注意保密。
對(duì)于不同的案件線索，醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)可能進(jìn)行不同的處理。執(zhí)法人員在日常監(jiān)管或檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為，可以不經(jīng)核查程序。投訴/舉報(bào)的，通常需要核查。上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的，由負(fù)責(zé)人視移送或交辦同時(shí)移交的案卷材料情況確定是否需要核查。
如果醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)經(jīng)核查認(rèn)為，案件線索同時(shí)符合下列條件：（1）屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；（2）涉及違法行為或有重大違法嫌疑；且（3）未超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效，確有必要調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)立案。如果案件線索不符合上述條件，不予立案。
啟動(dòng)行政處罰立案程序，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員填寫(xiě)《立案審批表》，報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。在立案審批表中，應(yīng)說(shuō)明核查情況及立案理由，具體包括：案件來(lái)源、經(jīng)核查確認(rèn)的案由、主要違法事實(shí)和處罰違法行為的法律依據(jù)。情況緊急的，可以事后補(bǔ)報(bào)。
行政執(zhí)法人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)不予立案的，也應(yīng)報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。在《不予立案審批表》中，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明核查情況及不予立案的理由，這些理由可能包括：（1）不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；或（2）超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；或（3）案件線索涉及的行為不違法，等。
決定立案的，應(yīng)使用《立案通知書(shū)》通知案件當(dāng)事人，當(dāng)事人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的，還應(yīng)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)，建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止繼續(xù)撥付醫(yī)保基金，提示衛(wèi)生行政部門(mén)或市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)防止當(dāng)事人惡意注銷；如果案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，還應(yīng)通知投訴舉報(bào)人。
決定不予立案的，如果案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)告知投訴舉報(bào)人；如果案件來(lái)源為上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他行政機(jī)關(guān)移送的，應(yīng)當(dāng)使用《不予立案告知書(shū)》告知上級(jí)機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)。
 
 
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
案件來(lái)源登記表
登記號(hào)：
登記時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
來(lái)源分類 □監(jiān)督檢查 □投訴舉報(bào) □上級(jí)機(jī)關(guān)交辦
□司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送 □輿情分析
□其他
案
源
提
供
人 檢查
人員 姓名 所屬單位
姓名 所屬單位
移送
交辦
單位 名稱 聯(lián)系人
聯(lián)系電話 聯(lián)系地址
其他
情況
 
 
案源
登記
內(nèi)容
 
 
 
登記人簽名：
年 月 日
案源
處理
意見(jiàn)
 
執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
備注
注：可根據(jù)不同案件來(lái)源后附相關(guān)材料清單。
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)于行政處罰案件來(lái)源及有關(guān)基本情況進(jìn)行簡(jiǎn)明書(shū)面登記。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、登記號(hào)。
（二）有登記時(shí)間，登記時(shí)間應(yīng)當(dāng)與執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)案件線索，接到投訴、舉報(bào)，上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的時(shí)間一致。
（三）有對(duì)案件來(lái)源分類的勾選。可以歸入本文書(shū)所列情況的案件來(lái)源分來(lái)應(yīng)盡量勾選，如日常稽核、視頻監(jiān)控、雙隨機(jī)一公開(kāi)均可歸入監(jiān)督檢查，來(lái)信來(lái)訪可歸入投訴舉報(bào)，不可歸入或可否歸入難以確定的，方可勾選“其他”，并說(shuō)明具體情況。“其他”案件來(lái)源可能包括：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移送；醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)等。
（四）有對(duì)案源提供人信息的登記。若案件來(lái)源于監(jiān)督檢查，則應(yīng)登記兩名執(zhí)法檢查人的姓名和所屬單位；若案件來(lái)源于上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送，則應(yīng)登記交辦或移送機(jī)關(guān)的名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話和聯(lián)系地址；若案件來(lái)源為其他情況，則需根據(jù)實(shí)際情況予以登記。案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，考慮為投訴舉報(bào)人保密其個(gè)人信息，另行填寫(xiě)《投訴舉報(bào)記錄》。
（五）有對(duì)案源基本情況的登記，主要包括涉嫌違法行為、涉嫌違法人及涉嫌違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)等。若填寫(xiě)案源登記內(nèi)容時(shí)，已經(jīng)知曉涉嫌違法行為人的聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等，則應(yīng)一并登記。登記人需在“案源登記內(nèi)容”處簽名并填寫(xiě)日期。
（六）有執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)案源的處理意見(jiàn)。需要核查的，負(fù)責(zé)人可以指派兩名執(zhí)法人員進(jìn)行核查。負(fù)責(zé)人應(yīng)簽名或蓋章，并填寫(xiě)日期。
（七）備注欄可視情況填寫(xiě)相關(guān)信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）醫(yī)療保障執(zhí)法人員依職權(quán)發(fā)現(xiàn)的違法行為，可以不經(jīng)核查程序。投訴舉報(bào)的，通常需要核查。上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的，由執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人視移送或交辦同時(shí)移交的案卷材料情況決定是否需要核查。
（二）若案件來(lái)源于監(jiān)督檢查，填寫(xiě)案件提供人信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)兩名執(zhí)法人員的相關(guān)信息。
（三）若案件來(lái)源為投訴舉報(bào)，為保護(hù)投訴舉報(bào)人，本文書(shū)中不應(yīng)包含其個(gè)人信息。
（四）在“來(lái)源分類”中，若勾選“其他”，應(yīng)當(dāng)注明具體情況。
（五）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
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☆投訴舉報(bào)記錄
接到投訴舉報(bào)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
投訴舉報(bào)
方式 □來(lái)信 □來(lái)電 □來(lái)訪
□其他
投訴舉報(bào)
人 姓名 身份證號(hào)
聯(lián)系電話 住址
投訴舉報(bào)
內(nèi)容
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
接報(bào)人簽名：
 
年 月 日
備注
 
 
注：對(duì)于投訴舉報(bào)人信息，應(yīng)當(dāng)保密。
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄投訴舉報(bào)人個(gè)人信息及其投訴舉報(bào)的內(nèi)容。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有接到投訴舉報(bào)時(shí)間。
（三）有投訴舉報(bào)方式的記載。應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)方式，若勾選“其他”，應(yīng)注明具體情況。
（四）有投訴舉報(bào)人的個(gè)人信息，如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、住址等。投訴舉報(bào)人不愿提供相關(guān)信息的，需予以注明。
（四）有投訴舉報(bào)內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)地載明被投訴舉報(bào)事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及主要情節(jié)、被投訴舉報(bào)人基本情況、目前已造成的后果和影響等。
（五）接報(bào)人需在投訴舉報(bào)內(nèi)容后簽名并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）若投訴舉報(bào)人不愿提供個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)尊重其意愿。
（二）本文書(shū)不得向當(dāng)事人公開(kāi)，行政執(zhí)法機(jī)關(guān)內(nèi)部人員非經(jīng)必要程序不得查閱該文書(shū)。
（三）投訴舉報(bào)人提供的書(shū)面材料應(yīng)以附件形式附于本文書(shū)之后。
 
 
×××醫(yī)療保障局
立案（不予立案）審批表
立案號(hào)：
 
當(dāng)
事
人 單位 名 稱
法定代表人
（負(fù)責(zé)人） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
住所或住址
聯(lián)系電話
案件來(lái)源 案源登記日期 年 月 日
核查情況
及立案（不予立案）理由
案由：
 
主要事實(shí)：
 
立案（不予立案）的依據(jù)：
 
核查人員：
年 月 日
執(zhí)法部門(mén)
負(fù)責(zé)人
意見(jiàn)
□同意立案，建議本案由 、 承辦
□同意不予立案
□
執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為的立案（不予立案）審批。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。填寫(xiě)時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況勾選“立案（不予立案）審批表”,立案的應(yīng)注明立案號(hào)，立案號(hào)一般由“年份-流水號(hào)”組成，如：“2020-001”。
（二）有當(dāng)事人信息。根據(jù)案件線索，寫(xiě)明已掌握的當(dāng)事人信息，尚未掌握的，可不填寫(xiě)。當(dāng)事人是單位的，寫(xiě)明名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所和聯(lián)系電話。當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名、身份證號(hào)碼、住址和聯(lián)系電話。
（三）有案件來(lái)源信息，如監(jiān)督檢查、投訴舉報(bào)、上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送等。另外，還需注明案源登記時(shí)間。這兩項(xiàng)應(yīng)與案件來(lái)源登記表填寫(xiě)一致。
（四）有案件核查情況及立案（不予立案）理由。需注明案由，其書(shū)寫(xiě)形式為：“涉嫌+違法行為類別+案”，如“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案”“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案”等。需寫(xiě)明主要事實(shí)，即根據(jù)案件線索，寫(xiě)明已掌握的案情信息，如違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、行為等基本情況。還需列出立案（不予立案）的依據(jù)。核查人員需在相應(yīng)位置簽名、填寫(xiě)日期。
通常，若案件線索同時(shí)符合下列條件：屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；涉及違法行為或有重大違法嫌疑；且未超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效，確有必要調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)立案。若不符合，則應(yīng)不予立案。故不予立案的理由通常有：不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；或超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；或案件線索涉及的行為不構(gòu)成違法。
（五）有執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)。執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人需勾選“同意立案”或“同意不予立案”，或填寫(xiě)其他意見(jiàn)，并簽名、注明日期。同意立案的，應(yīng)指派兩名執(zhí)法人員負(fù)責(zé)該案的調(diào)查處理。同意不予立案的，需要說(shuō)明理由，并給出具體處理建議。
（六）有醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人同意立案或同意不予立案的審批意見(jiàn)、簽名及日期，與執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)不同的，需要說(shuō)明理由。
三、注意事項(xiàng)
（一）對(duì)需要立即查處的違法行為，可以先行調(diào)查取證，然后一定期限內(nèi)補(bǔ)辦立案審批手續(xù)。
（二）經(jīng)初步核查，屬于其他機(jī)關(guān)管轄的，應(yīng)移送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)。
（三）對(duì)于已立案的案件，非經(jīng)審批程序，不可撤銷案件。
（四）若案件來(lái)源為投訴舉報(bào)，審批決定立案或不予立案，應(yīng)當(dāng)按照投訴舉報(bào)方式分別書(shū)面或口頭告知投訴舉報(bào)人。
（五）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
立案通知書(shū)
醫(yī)保立通字〔20××〕第 號(hào)
 
:
經(jīng)初步調(diào)查，你（單位） 的行為涉嫌違反了 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）立案調(diào)查，立案號(hào)： 。調(diào)查終結(jié)后，本機(jī)關(guān)將依法作出處理。
依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條的規(guī)定，作為本案當(dāng)事人，你（單位）有義務(wù)如實(shí)回答本機(jī)關(guān)的詢問(wèn)，并協(xié)助本機(jī)關(guān)依法開(kāi)展調(diào)查或者檢查，不得阻撓。
依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，作為本案當(dāng)事人，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。在本機(jī)關(guān)調(diào)查期間，你（單位）可以提出你的事實(shí)、理由或者證據(jù)。本機(jī)關(guān)將對(duì)你（單位）提出的意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核；你（單位）提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，本機(jī)關(guān)將予以采納。特此通知。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式 份，一份隨卷歸檔，一份交當(dāng)事人, 。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于通知案件當(dāng)事人立案情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有當(dāng)事人姓名/名稱。
（四）有對(duì)立案調(diào)查理由的簡(jiǎn)要說(shuō)明，其中應(yīng)包含當(dāng)事人涉嫌違法行為的信息和涉嫌違反的法律名稱及具體條款。
（五）有立案號(hào)。
（六）有配合調(diào)查義務(wù)的告知。
（七）有陳述申辯權(quán)利的告知。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和出具日期。
三、注意事項(xiàng)
如果當(dāng)事人涉嫌違法違規(guī)行為涉及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的，立案通知書(shū)應(yīng)視情抄送市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；如果當(dāng)事人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，立案通知書(shū)應(yīng)視情抄送衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，立案通知書(shū)還應(yīng)抄送投訴舉報(bào)人。
 
 
×××醫(yī)療保障局
不予立案告知書(shū)
醫(yī)保不立告字〔20××〕第 號(hào)
 
：
□經(jīng)查，你機(jī)關(guān)于 年 月 日向本機(jī)關(guān)交辦/移送的
一案/案件線索不符合立案條件，具體情形如下：
□經(jīng)查，你于 年 月 日向本機(jī)關(guān)投訴/舉報(bào)的
一案/案件線索不符合立案條件，具體情形如下：
□不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；
□超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；
□案件線索涉及的行為不構(gòu)成違法；
□移送案件已經(jīng)處理過(guò)的；
□其他 。
依據(jù) 規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，不予立案。
特此告知。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)上級(jí)交辦機(jī)關(guān)或移送機(jī)關(guān)或投訴舉報(bào)人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的案件或投訴舉報(bào)的案件決定不予立案時(shí)，將不予立案的決定告知交辦機(jī)關(guān)或移送機(jī)關(guān)或投訴舉報(bào)人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）案件來(lái)源為交辦或移送的，有交辦或移送機(jī)關(guān)名稱；有交辦或移送時(shí)間；有交辦或移送的案件信息，如案件名稱、案卷編號(hào)等。案件來(lái)源為投訴或舉報(bào)的，有投訴舉報(bào)人的姓名，有投訴舉報(bào)的時(shí)間，有投訴舉報(bào)的案件信息，如案件名稱。
（三）有不予立案的具體理由。需勾選本文書(shū)列出的理由，可單選亦可多選，若存在其他不予立案的理由，需勾選“其他”并注明情況。
（四）有作出不予立案決定依據(jù)的法律法規(guī)。
（五）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和出具日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）由上級(jí)機(jī)關(guān)交辦的案件，應(yīng)勾選“交辦”，并刪除“移送”；由其他機(jī)關(guān)移送的案件，應(yīng)勾選“移送”，并刪除“交辦”。投訴的案件，應(yīng)勾選“投訴”，并刪除“舉報(bào)”；舉報(bào)的案件，應(yīng)勾選“舉報(bào)”，并刪除“投訴”。
（二）交辦或移送的是案件時(shí)應(yīng)勾選“一案”，并刪除“案件線索”，交辦或移送的是案件線索時(shí)，應(yīng)勾選“案件線索”，并刪除“一案”。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)
醫(yī)保送確字〔20××〕第 號(hào)
案由 立案號(hào)
受送達(dá)人填寫(xiě)送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)的告知事項(xiàng) 1．為便于受送達(dá)人及時(shí)收到法律文書(shū)，保證執(zhí)法程序順利進(jìn)行，受送達(dá)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址；
2．受送達(dá)人可自愿選擇是否同意使用電子郵件、傳真等電子送達(dá)方式。
3．確認(rèn)的送達(dá)地址適用于各個(gè)行政執(zhí)法階段，包括調(diào)查、處理、執(zhí)行；
4．處理期間如果送達(dá)地址有變更，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知變更后的送達(dá)地址；受送達(dá)人未及時(shí)告知的，以其確認(rèn)的地址為送達(dá)地址；
5．因受送達(dá)人拒不提供送達(dá)地址、提供虛假地址或者提供送達(dá)地址不準(zhǔn)確、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知醫(yī)療保障部門(mén)、受送達(dá)人拒絕簽收，導(dǎo)致相關(guān)法律文書(shū)未能被受送達(dá)人實(shí)際接收，直接送達(dá)的，該文書(shū)留在該地址之日為送達(dá)之日；郵寄送達(dá)的，該文書(shū)被退回之日為送達(dá)之日。
受送達(dá)人 姓名（名稱）
送達(dá)地址
聯(lián)系電話
電子送達(dá) □同意 手機(jī)號(hào)碼（接收短信提醒）：
請(qǐng)選擇具體的電子送達(dá)方式：
□電子郵件，郵箱地址為：
□傳真，傳真號(hào)碼為：
□不同意
受送達(dá)人對(duì)自己送達(dá)地址的確認(rèn) 我已經(jīng)知悉上述告知事項(xiàng)，并保證上述送達(dá)地址是準(zhǔn)確、有效的，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
受送達(dá)人簽名、蓋章或捺指印：
年 月 日
執(zhí)法人員
簽名
年 月 日
備注
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于向當(dāng)事人確認(rèn)文書(shū)送達(dá)的具體、準(zhǔn)確的地址，是確保有效送達(dá)的重要條件。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有案件信息，如案由、立案號(hào)。
（三）有當(dāng)事人自己提供的送達(dá)地址，包括姓名、送達(dá)地址、有效的聯(lián)系電話等信息。此送達(dá)地址必須為可郵寄的詳細(xì)地址。
（四）由當(dāng)事人勾選是否同意電子送達(dá)。如當(dāng)事人同意電子送達(dá)，則還應(yīng)有手機(jī)號(hào)碼（必有）及所勾選的具體電子送達(dá)方式的相應(yīng)信息。
（五）有當(dāng)事人對(duì)自己送達(dá)地址的確認(rèn)，要有當(dāng)事人的簽名、蓋章或捺指印并注明日期。
（六）有執(zhí)法人員簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）首次見(jiàn)到當(dāng)事人即填寫(xiě)此表，防止后續(xù)拒絕來(lái)約談。如非當(dāng)事人本人填寫(xiě)，須附授權(quán)委托書(shū)及雙方身份證復(fù)印件。
（二）要求填寫(xiě)筆跡清楚，填寫(xiě)信息均為有效可郵寄的信息。如當(dāng)事人不會(huì)寫(xiě)字，可在記錄儀拍攝下由其口述，執(zhí)法人員代為填寫(xiě)。
（三）在當(dāng)事人簽字確認(rèn)時(shí)應(yīng)再次確保其已知悉上述告知事項(xiàng)及相應(yīng)的法律后果。確認(rèn)人簽名，個(gè)人須本人或受托人簽字并按手印，機(jī)構(gòu)須法人或受托人簽字并蓋公章。
（四）變更送達(dá)地址或聯(lián)系方式的，須以書(shū)面形式告知，重新填寫(xiě)《當(dāng)事人送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》。
 
 
（二）調(diào)查取證階段
鑒于行政處罰的調(diào)查取證階段與行政檢查的實(shí)施階段所用的執(zhí)法文書(shū)一致，本部分不再對(duì)行政處罰和行政檢查使用的文書(shū)進(jìn)行分述。
醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督檢查的對(duì)象包括社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位、用人單位和個(gè)人等。鑒于提前告知檢查對(duì)象可能影響檢查效果，醫(yī)療保障行政檢查通常不事先通知，而是在檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)向被檢查人出具《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》。《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》應(yīng)當(dāng)包括檢查依據(jù)、檢查時(shí)間安排、檢查事項(xiàng)、檢查人員名單、需要被檢查人配合和協(xié)助的事項(xiàng)等內(nèi)容。
在調(diào)查或檢查時(shí)，執(zhí)法人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員主動(dòng)表明身份、出示證件，說(shuō)明調(diào)查或檢查事項(xiàng)和依據(jù)，并告知申請(qǐng)回避的權(quán)利。對(duì)于執(zhí)法人員，有下列情形之一的，被調(diào)查單位有權(quán)申請(qǐng)執(zhí)法人員回避：系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。執(zhí)法人員認(rèn)為自己與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，執(zhí)法人員有權(quán)詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供證明材料。當(dāng)事人或者有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問(wèn)，并協(xié)助調(diào)查，不得阻撓。執(zhí)法人員詢問(wèn)時(shí)應(yīng)當(dāng)制作《詢問(wèn)筆錄》。《詢問(wèn)筆錄》應(yīng)當(dāng)由詢問(wèn)人、被詢問(wèn)人、記錄人和見(jiàn)證人逐頁(yè)簽名或者以其他方式確認(rèn)。
因調(diào)查事實(shí)、收集證據(jù)等原因確需檢查現(xiàn)場(chǎng)的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)通知被檢查人負(fù)責(zé)人到場(chǎng)，并制作《檢查筆錄》；《檢查筆錄》應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄檢查情況；涉及清點(diǎn)涉案財(cái)物的，應(yīng)制作涉案物品清單，作為現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄的附件。找不到負(fù)責(zé)人或者負(fù)責(zé)人拒不到場(chǎng)的，不影響檢查的進(jìn)行，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在《檢查筆錄》中載明情況，并應(yīng)邀請(qǐng)見(jiàn)證人到場(chǎng)，同時(shí)采用錄音、錄像等方式記錄。《檢查筆錄》應(yīng)當(dāng)由檢查人員、被檢查人或者見(jiàn)證人逐頁(yè)簽名或者以其他方式確認(rèn)。
在調(diào)查或檢查中需要調(diào)取與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料作為證據(jù)的，執(zhí)法人員有權(quán)要求有關(guān)單位和個(gè)人提供有關(guān)證據(jù)材料，在調(diào)取證據(jù)材料時(shí)應(yīng)當(dāng)使用《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》和《取證單》，以確保所取得證據(jù)的法律效力。相關(guān)的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
對(duì)于視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)收集原始載體。收集原始載體有困難的，可以收集復(fù)制件，但需說(shuō)明原件存放于何處，并在《電子數(shù)據(jù)調(diào)取制作登記表》中注明制作方法、制作時(shí)間、制作人等情況。聲音資料應(yīng)當(dāng)附有該聲音內(nèi)容的文字記錄。
在收集證據(jù)時(shí)，對(duì)于需要鑒定、檢驗(yàn)的專門(mén)事項(xiàng)，醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)可以委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在委托時(shí)應(yīng)使用《鑒定委托書(shū)》。需要當(dāng)事人配合鑒定、檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)使用《鑒定通知書(shū)》來(lái)通知當(dāng)事人，鑒定、檢驗(yàn)結(jié)論應(yīng)當(dāng)使用《鑒定結(jié)論告知書(shū)》告知當(dāng)事人。
醫(yī)療保障行政部門(mén)在辦理行政處罰案件時(shí)，確需其他行政部門(mén)協(xié)助調(diào)查取證的，應(yīng)當(dāng)出具《協(xié)助調(diào)查函》。收到協(xié)助調(diào)查函的行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，在接到協(xié)助調(diào)查函之日起十五個(gè)工作日內(nèi)完成相關(guān)工作，將《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》和相關(guān)證據(jù)移交給提出協(xié)助調(diào)查請(qǐng)求的醫(yī)療保障行政部門(mén)；需要延期完成或者無(wú)法協(xié)助的，應(yīng)當(dāng)在期限屆滿前告知提出協(xié)助調(diào)查請(qǐng)求的醫(yī)療保障行政部門(mén)。
有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，中止案件調(diào)查：（1）行政處罰決定須以相關(guān)案件的裁判結(jié)果或者其他行政決定為依據(jù)，而相關(guān)案件尚未審結(jié)或者其他行政決定尚未作出的；（2）涉及法律適用等問(wèn)題，需要送請(qǐng)有權(quán)機(jī)關(guān)作出解釋或者確認(rèn)的；（3）因不可抗力致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查的；（4）因當(dāng)事人下落不明致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查的；（5）其他應(yīng)當(dāng)中止調(diào)查的情形。決定終止案件調(diào)查的，應(yīng)向當(dāng)事人送達(dá)《中止調(diào)查通知書(shū)》。
當(dāng)中止調(diào)查的原因消除后，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人送達(dá)《恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)》，立即恢復(fù)案件調(diào)查。
對(duì)于行政處罰案件，在調(diào)查取證終結(jié)后應(yīng)當(dāng)形成《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》。《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》中應(yīng)當(dāng)包括：（1）當(dāng)事人的基本情況；（2）案件來(lái)源、調(diào)查經(jīng)過(guò)以及采取行政措施的情況；（3）調(diào)查認(rèn)定的事實(shí)及主要證據(jù)；（4）違法行為的性質(zhì)；（5）處理意見(jiàn)及依據(jù)；（6）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。
對(duì)于日常監(jiān)督檢查工作，在檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)制作《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》，內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)檢查工作情況、被檢查人基本工作情況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處理意見(jiàn)等。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆詢問(wèn)通知書(shū)
醫(yī)保詢問(wèn)〔20××〕第 號(hào)
 
：
為調(diào)查了解
，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條之規(guī)定，你（單位）有如實(shí)回答詢問(wèn)、協(xié)助調(diào)查的義務(wù)。請(qǐng)于 年 月
日 時(shí) 分到 接受詢問(wèn)調(diào)查。
請(qǐng)攜帶以下材料：
1.
2.
 
如你（單位）委托其他人員接受詢問(wèn)調(diào)查，委托代理人應(yīng)同時(shí)提供授權(quán)委托書(shū)及委托代理人身份證明。
執(zhí)法人員：
聯(lián)系電話：
 
（印 章）
年 月 日
 
被詢問(wèn)人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)被詢問(wèn)人，一份留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)執(zhí)法人員對(duì)當(dāng)事人及其他單位和個(gè)人進(jìn)行詢問(wèn)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和執(zhí)法人員姓名、聯(lián)系電話。
（二）有文號(hào)。
（三）有被詢問(wèn)人名稱。
（四）有需要調(diào)查了解相關(guān)情況的簡(jiǎn)要說(shuō)明和需要被詢問(wèn)人攜帶的材料。
（五）有明確的詢問(wèn)時(shí)間和地點(diǎn)。
（六）有被詢問(wèn)人簽收《詢問(wèn)通知書(shū)》的簽名或蓋章、簽收日期及聯(lián)系電話。
（七）本文書(shū)一式三份。
 
 
×××醫(yī)療保障局
詢問(wèn)筆錄
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
詢問(wèn)地點(diǎn)：
被詢問(wèn)人： 性別： 身份證號(hào)碼：
工作單位： 聯(lián)系電話：
住址：
詢問(wèn)人： 、 記錄人：
執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被詢問(wèn)人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問(wèn)）：我們是 醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證，編號(hào) 、 ，請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)： 。
今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問(wèn)和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。全部詢問(wèn)將記入書(shū)面詢問(wèn)筆錄。如作虛假陳述的，將視情節(jié)輕重承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，是否清楚？如果你認(rèn)為調(diào)查人與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你有權(quán)對(duì)本次調(diào)查詢問(wèn)提出陳述、申辯。
請(qǐng)確認(rèn)：
詢問(wèn)內(nèi)容：
 
 
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被詢問(wèn)人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員對(duì)違法嫌疑人、證人等進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查的內(nèi)容和步驟，以及被詢問(wèn)人對(duì)詢問(wèn)作出的回答的內(nèi)容；也用于醫(yī)療保障部門(mén)行政執(zhí)法人員在日常監(jiān)督檢查中記錄對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的內(nèi)容和步驟，以及被詢問(wèn)人對(duì)詢問(wèn)作出的回答的內(nèi)容。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有詢問(wèn)的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（三）有詢問(wèn)人、記錄人基本信息，如姓名、執(zhí)法證號(hào)、工作單位。
（四）有被詢問(wèn)人的基本信息。如姓名、年齡、公民身份號(hào)碼、工作單位、電話、地址、郵政編碼等。
（五）有向當(dāng)事人出示執(zhí)法證件、表明身份的記錄和當(dāng)事人的確認(rèn)記錄，如“我們是×××醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（向當(dāng)事人出示證件，并記錄持證人員姓名和執(zhí)法證件號(hào)），請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)”和當(dāng)事人填寫(xiě)的“我確認(rèn)”。
（六）有告知當(dāng)事人相關(guān)權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任內(nèi)容的記錄，告知內(nèi)容包括：申請(qǐng)回避權(quán)利、陳述申辯權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)以及不配合調(diào)查的法律責(zé)任。
（七）有詢問(wèn)內(nèi)容。包括反映本案事實(shí)的時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。若被詢問(wèn)人為當(dāng)事人，還應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)其是否因同一類違法行為或同一違法行為受過(guò)相應(yīng)的行政處罰。詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)詢問(wèn)實(shí)際情況，采用一問(wèn)一答的方式記錄。
（八）有被詢問(wèn)人對(duì)筆錄的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，應(yīng)注明“以上筆錄已閱無(wú)誤”。被詢問(wèn)人應(yīng)逐頁(yè)簽名、注明日期。被詢問(wèn)人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，由記錄人予以注明。
（九）有詢問(wèn)人、記錄人的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十）有頁(yè)碼和頁(yè)數(shù)。應(yīng)視詢問(wèn)情況決定是否使用續(xù)頁(yè)及使用幾頁(yè)，并在筆錄每一頁(yè)底端注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不能隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜杠。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由被詢問(wèn)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）每份《詢問(wèn)筆錄》只能對(duì)應(yīng)一個(gè)被詢問(wèn)人。必要時(shí)，可以對(duì)被詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行多次詢問(wèn)，每一次詢問(wèn)調(diào)查都應(yīng)當(dāng)分別制作調(diào)查詢問(wèn)筆錄。
（四）詢問(wèn)必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的行政執(zhí)法人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第三款規(guī)定的回避條件為：執(zhí)法人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。符合上述回避條件的，詢問(wèn)人員應(yīng)當(dāng)自行回避；當(dāng)事人申請(qǐng)其回避，應(yīng)當(dāng)審查同意。
（六）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄被詢問(wèn)人與案件相關(guān)的陳述。
（七）可以采取拍照、錄像、錄音或者其他方式記錄詢問(wèn)情況。
（八）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)
醫(yī)保檢通字〔20××〕第 號(hào)
 
：
根據(jù) 規(guī)定，茲指派下列人員于 年 月 日，對(duì)你（單位）進(jìn)行檢查，檢查范圍和內(nèi)容主要是 ，請(qǐng)予積極配合，做好有關(guān)資料的準(zhǔn)備，并提供必要的工作條件。
如果你（單位）認(rèn)為檢查人員與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你（單位）是否申請(qǐng)檢查人員回避：□申請(qǐng)回避；□不申請(qǐng)回避。
檢查組組長(zhǎng)及其執(zhí)法證號(hào)：
檢查組成員及其執(zhí)法證號(hào)：
 
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障局 （公章）
年 月 日
 
被檢查人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)被檢查人，一份承辦機(jī)構(gòu)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)告知被檢查人擬進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間、檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查人員等有關(guān)事項(xiàng)的工作過(guò)程中，該文書(shū)需送達(dá)被檢查人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、文號(hào)。
（二）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)，如法律法規(guī)規(guī)章等相關(guān)規(guī)定。
（三）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間。
（四）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)容和范圍，包括行政檢查對(duì)象需提前準(zhǔn)備的有關(guān)材料等。
（五）有向被檢查人發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》的時(shí)間。通常應(yīng)提前向被檢查人發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》；對(duì)于群眾投訴舉報(bào)、領(lǐng)導(dǎo)批示件或其他突發(fā)事件實(shí)施的臨時(shí)性檢查等，可在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)遞交《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》。
（六）有檢查組組長(zhǎng)姓名及其執(zhí)法證號(hào)。
（七）有檢查組成員姓名及其執(zhí)法證號(hào)。
（八）有聯(lián)系人及其電話號(hào)碼。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章及日期。
（十）有被檢查人簽收《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》的簽名或蓋章及簽收日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
檢查筆錄
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
檢查地點(diǎn)：
被檢查人姓名或名稱：
被檢查人身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
聯(lián)系電話：
見(jiàn)證人姓名： 聯(lián)系電話：
見(jiàn)證人身份證號(hào)碼：
執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被檢查人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問(wèn)）：我們是 醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證，編號(hào) 、 ，請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)： 。
今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你（單位）應(yīng)當(dāng)配合檢查，如實(shí)提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認(rèn)為檢查人員與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你（單位）是否申請(qǐng)檢查人員回避：□申請(qǐng)回避；□不申請(qǐng)回避。
你（單位）有權(quán)對(duì)本次檢查提出陳述、申辯。被檢查人的陳述、申辯意見(jiàn)：
 
 
檢查情況：
 
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被檢查人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
見(jiàn)證人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員對(duì)涉嫌違法行為發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)等有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查的過(guò)程和發(fā)現(xiàn)的情況，也用于醫(yī)療保障部門(mén)行政執(zhí)法人員在日常監(jiān)督檢查中記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查的過(guò)程和發(fā)現(xiàn)的情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有檢查的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（三）有被檢查人的基本信息。被檢查人為個(gè)人的，填寫(xiě)姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話；被檢查人為單位的，填寫(xiě)名稱和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話。
（四）有向被檢查人出示執(zhí)法證件、表明身份的記錄和當(dāng)事人的確認(rèn)記錄，如“我們是×××醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（向當(dāng)事人出示證件），請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)”和當(dāng)事人填寫(xiě)的“我確認(rèn)”。暗訪等不宜出示執(zhí)法證件和請(qǐng)當(dāng)事人確認(rèn)的情況除外。
（五）有告知被檢查人申請(qǐng)回避權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)的記錄，如“今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你（單位）應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問(wèn)和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認(rèn)為我們與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)我們回避，并說(shuō)明理由。”暗訪等不宜告知的情況除外。
（七）有檢查情況。包括檢查的過(guò)程、內(nèi)容、范圍、方式、現(xiàn)場(chǎng)情況以及被檢查人或被檢查人的有關(guān)人員是否到場(chǎng)等。
（八）有被檢查人對(duì)筆錄的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，并逐頁(yè)簽名、注明日期。被檢查人為單位，通常應(yīng)由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名；如果法定代表人或主要負(fù)責(zé)人未到場(chǎng)的，由現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽名。
（九）被檢查人無(wú)異議的，注明“已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”；被檢查人有異議的，注明異議內(nèi)容；被檢查人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，由記錄人在筆錄中注明情況，并請(qǐng)見(jiàn)證人簽名。
（十）有檢查人、記錄人的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十一）有見(jiàn)證人的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名和身份證號(hào)、聯(lián)系電話。見(jiàn)證人應(yīng)逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十二）有頁(yè)碼和頁(yè)數(shù)。應(yīng)根據(jù)檢查情況決定是否使用續(xù)頁(yè)及使用幾頁(yè)，并在筆錄每頁(yè)底端注明“第×頁(yè)，共×頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不能隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜線。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由檢查人在修改處簽名或者捺指印。
（三）每份《檢查筆錄》只能對(duì)應(yīng)一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)。一個(gè)案件有多處現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)分別當(dāng)場(chǎng)制作筆錄；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)需進(jìn)行多次檢查的，每次均應(yīng)制作筆錄。
（四）現(xiàn)場(chǎng)檢查必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的行政執(zhí)法人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第三款規(guī)定的回避條件為：執(zhí)法人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。符合上述回避條件的，詢問(wèn)人員應(yīng)當(dāng)自行回避；當(dāng)事人申請(qǐng)其回避，應(yīng)當(dāng)審查同意。
（六）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況。
（七）可要求被檢查人加蓋公章。
（八）可以采取拍照、錄像或者其他方式記錄檢查情況。被檢查人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，應(yīng)當(dāng)采取拍照、錄像或其他方式記錄現(xiàn)場(chǎng)情況。
（九）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
案件處理審批表
申請(qǐng)事項(xiàng)
案源
案由
當(dāng)
事
人 個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
單位 名稱
法定代表人（負(fù)責(zé)人） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
聯(lián)系地址 電話
簡(jiǎn)要案情、申請(qǐng)理由和擬做出決定內(nèi)容
 
 
調(diào)查人員簽名：
年 月 日
承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
 
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
法制機(jī)構(gòu)
審核意見(jiàn)
法制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見(jiàn)
 
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于案件辦理過(guò)程中的先行登記保存、先行登記保存證物處理、封存（查封、扣押）、撤銷案件、處罰決定、陳述申辯處理、聽(tīng)證處理、中止（恢復(fù)）案件調(diào)查、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行、分期（延期）繳納罰款等需要向醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人請(qǐng)示事項(xiàng)的審批。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有申請(qǐng)事項(xiàng)，申請(qǐng)事項(xiàng)應(yīng)與擬作出決定內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。
（三）有案源信息。如執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)、投訴舉報(bào)、上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、其他部門(mén)移送等。
（四）有案由信息。書(shū)寫(xiě)形式為：“涉嫌+違法行為類別+案”，如“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案”“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案”等。
（五）有當(dāng)事人的信息。當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址（住址）和聯(lián)系電話。當(dāng)事人為單位的，寫(xiě)明單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）及聯(lián)系地址（住所）和聯(lián)系電話。
（六）有簡(jiǎn)要案情、申請(qǐng)理由和擬做出決定內(nèi)容，需載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)等簡(jiǎn)要情況；還需說(shuō)明申請(qǐng)作出該決定的理由、法律依據(jù)和擬作出決定的具體內(nèi)容。兩名調(diào)查人員需在相應(yīng)位置簽名并注明日期。
本文書(shū)用于撤銷案件審批時(shí)，還需注明原立案號(hào)和撤銷案件的依據(jù)，撤銷案件的依據(jù)主要為《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第38條第1款。
本文書(shū)用于陳述申辯處理、聽(tīng)證處理的審批時(shí)，即醫(yī)療保障執(zhí)法人員聽(tīng)取陳述、申辯或舉行聽(tīng)證后，根據(jù)當(dāng)事人提出的事實(shí)與理由，提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批是否變更/撤銷原處罰意見(jiàn)時(shí)，需載明原處罰意見(jiàn)、當(dāng)事人提出的事實(shí)與理由及采納狀況（不予采納的，應(yīng)說(shuō)明理由）、是否需要變更/撤銷原處罰意見(jiàn)、變更/撤銷的理由和法律依據(jù)以及現(xiàn)處罰意見(jiàn)。變更/撤銷理由可選填執(zhí)法主體錯(cuò)誤、事實(shí)不清、證據(jù)不足、適用法律錯(cuò)誤、程序違法、具有減輕情節(jié)、具有從輕情節(jié)等。
（七）有承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)、簽名及日期。
（八）本文書(shū)用于行政處罰決定的審批時(shí)，須有法制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)、簽名及日期。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人同意或不同意的審批意見(jiàn)、簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）使用本文書(shū)，應(yīng)明確擬作出決定的事項(xiàng)。填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，審核、審批意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)明確。
（二）本文書(shū)用于陳述申辯處理、聽(tīng)證處理的審批時(shí)，需注意不得因當(dāng)事人的申辯加重處罰。
（三）本文書(shū)用于行政處罰決定的審批時(shí)，“機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)”處須由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽署，用于其他行政措施的審批時(shí)，可由醫(yī)療保障部門(mén)分管負(fù)責(zé)人簽署。
（四）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
☆授權(quán)委托書(shū)
 
委托人姓名或名稱：
身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
（委托人為單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
聯(lián)系電話 ： 住址（住所）：
被委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話 ： 住址：
 
委托人因 一案/一事，現(xiàn)委托 作為代理人辦理如下事項(xiàng)：
□代理委托人接受調(diào)查；
□代理委托人接受約談；
□代理委托人申請(qǐng)回避、進(jìn)行陳述申辯、申請(qǐng)聽(tīng)證等；
□代理委托人提交相關(guān)材料、簽收法律文書(shū)等；
□代理委托人退回醫(yī)保基金、繳納罰款等；
□代理委托人辦理的其他相關(guān)事宜。
□其他
委托期限：從本文書(shū)生效之日起到 一案/一事終結(jié)之日止。
對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中陳述、申辯的內(nèi)容以及所簽署的文件,本人（本單位）均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
 
委托人（簽字）：
（單位公章）
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）由醫(yī)療保障行政執(zhí)法部門(mén)提供空白樣式，供當(dāng)事人填寫(xiě)的文書(shū)。
（二）用于當(dāng)事人委托其他人代為行使權(quán)利。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有文書(shū)名稱。
（二）有委托人相關(guān)相關(guān)信息。若委托人為個(gè)人，應(yīng)寫(xiě)明委托人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話和住址；若委托人為單位，應(yīng)寫(xiě)明委托人名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼代碼、聯(lián)系電話、住所和法定代表人（負(fù)責(zé)人）。
（三）有被委托人相關(guān)信息，如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址等。
（四）有委托人與被委托人之間的關(guān)系，以及當(dāng)事人需委托他人代為行使權(quán)利的事由。
（五）有委托事項(xiàng)范圍。當(dāng)事人可優(yōu)先勾選文書(shū)已列事項(xiàng)（可多選），若所列事項(xiàng)不能涵蓋欲委托的事項(xiàng)范圍，當(dāng)事人可勾選“其他”，并注明具體情況。
（六）有委托期限。
（七）有對(duì)委托效力的確認(rèn)。
（八）有委托人簽名、注明日期。若委托人為單位，需由單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名并加蓋公章。
三、注意事項(xiàng)
（一）需與委托人確認(rèn)，被委托人在委托前就委托人勾選的委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的文件，委托人是否予以承認(rèn)。
（二）根據(jù)委托的事由，勾選“一案”或“一事”，并刪掉未勾選的項(xiàng)目。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆協(xié)助調(diào)查函
醫(yī)保協(xié)字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)在處理 一案（立案號(hào)： ）中，因 ，特請(qǐng)貴單位協(xié)助調(diào)查以下問(wèn)題：
1.
2.
3.
 
請(qǐng)貴單位在接到本函起 個(gè)工作日內(nèi)完成以上調(diào)查工作，并在調(diào)查終結(jié)報(bào)告上加蓋公章后函告本機(jī)關(guān)。調(diào)查中取得的證據(jù)請(qǐng)隨調(diào)查終結(jié)報(bào)告一并移交本機(jī)關(guān)。如移交的證據(jù)為復(fù)印件，需注明原件保存地點(diǎn)，并加蓋貴單位公章。若貴單位無(wú)法協(xié)助或需延期完成，請(qǐng)?jiān)谄谙迣脻M前函告本機(jī)關(guān)。望支持為盼！
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)，一份由請(qǐng)求協(xié)助的醫(yī)療保障行政部門(mén)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于請(qǐng)求其他機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有擬請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)的名稱。
（三）有案由、案件名稱和立案號(hào)。
（四）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查的原因。
（五）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查的問(wèn)題（事項(xiàng)），盡量分條列明。
（六）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)回函的期限。
（七）有對(duì)協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)加蓋公章的提示。
（八）請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)對(duì)協(xié)助調(diào)查取得的證據(jù)一并移交。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、公章及出具《協(xié)助調(diào)查函》的日期。
三、注意事項(xiàng)
可根據(jù)案件調(diào)查的具體情況，請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)在一定期限內(nèi)回函，回函期限通常為十五個(gè)工作日。
 
 
×××醫(yī)療保障局
調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)
醫(yī)保調(diào)通字〔20××〕第 號(hào)
 
：
因調(diào)查 一案的需要，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第二款的規(guī)定，
□請(qǐng)你（單位）配合將下列證據(jù)材料按照通知書(shū)下方提供的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址寄至我機(jī)關(guān)：
□現(xiàn)由 、 2 名人員前來(lái)你（單位）處調(diào)取下列證據(jù)材料：
1.
2.
3.
4.
5.
請(qǐng)你（單位）依法予以協(xié)助，并于 年 月 日前提供上述證據(jù)材料。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)證據(jù)持有人，一份承辦機(jī)構(gòu)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》是醫(yī)療保障部門(mén)在辦理行政案件過(guò)程中，依法向有關(guān)單位和個(gè)人調(diào)取有關(guān)的證據(jù)時(shí)制作的通知性文書(shū)。該文書(shū)是醫(yī)療保障部門(mén)收集案件證據(jù)的重要依據(jù)和憑證，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療保障部門(mén)的取證活動(dòng)具有重要作用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、文號(hào)。
（二）有證據(jù)材料持有人的姓名或者名稱。
（三）有行政案件的名稱，例如，可采用“違法嫌疑人姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”的方式。
（四）有調(diào)取證據(jù)材料的方式選擇，若需要證據(jù)材料持有人（單位）將證據(jù)寄發(fā)的，在“請(qǐng)你（單位）配合將下列證據(jù)材料按照通知書(shū)下方提供的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址寄與我單位”前的 “□” 處打 “√”；若現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取證據(jù)材料的，在“現(xiàn)由 、 2 名人員前來(lái)你（單位）處調(diào)取下列證據(jù)材料”前的“□”處打“√”，并填寫(xiě)兩名調(diào)取證據(jù)材料的執(zhí)法人員姓名，必要時(shí)可括號(hào)注明執(zhí)法證件號(hào)碼。
（五）有所需要調(diào)取證據(jù)材料的具體名稱。
（六）有聯(lián)系人、聯(lián)系電話和聯(lián)系地址，以方便證據(jù)材料持有人與醫(yī)療保障部門(mén)及時(shí)聯(lián)系溝通。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)的全稱，加蓋公章并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
證據(jù)清單
編號(hào) 證據(jù)名稱 證據(jù)類別 取證時(shí)間及地點(diǎn) 調(diào)查人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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編號(hào) 證據(jù)名稱 證據(jù)類別 取證時(shí)間及地點(diǎn) 調(diào)查人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)證據(jù)進(jìn)行登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）證據(jù)清單由編號(hào)、證據(jù)名稱、證據(jù)類型、取證時(shí)間和地點(diǎn)及執(zhí)法人員六欄組成。
（三）證據(jù)類型欄，可參照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》中對(duì)證據(jù)的劃分填寫(xiě)：書(shū)證、物證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定（檢驗(yàn)）意見(jiàn)、檢查筆錄等。
（四）調(diào)查人員欄，須填寫(xiě)至少兩名執(zhí)法人員姓名。
（五）清單需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并在頁(yè)眉處勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）本文書(shū)中應(yīng)當(dāng)列明一個(gè)案件中用于證明案件事實(shí)的全部證據(jù)。本文書(shū)中所列的證據(jù)，不僅包括行政執(zhí)法人員在辦理案件中搜集的證據(jù)，也可能包括由當(dāng)事人提供的得到行政執(zhí)法部門(mén)采納的證據(jù)。
（二）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
調(diào)查終結(jié)報(bào)告
案由： 立案號(hào)：
調(diào)查人員：
調(diào)查時(shí)間：自   年  月 日至  年  月　 日
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
（當(dāng)事人為單位時(shí)）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
案件由來(lái)及調(diào)查經(jīng)過(guò)：
。
違法事實(shí)：
。
主要證據(jù)及證明事項(xiàng)：
。
當(dāng)事人陳述申辯意見(jiàn)：
。
爭(zhēng)議要點(diǎn)：
。
從輕、減輕處罰的理由：
。
處罰依據(jù)及處罰建議：當(dāng)事人上述行為違反了/構(gòu)成了
 
的規(guī)定/所指的違法行為，依據(jù)
的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以
處罰。
 
 
 
 
調(diào)查人員（簽名）：
 
承辦機(jī)構(gòu)（部門(mén)、科室）負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》適用于行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后案件調(diào)查人員對(duì)調(diào)查取證情況的描述。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案由和立案號(hào)。
（三）有承辦機(jī)構(gòu)和調(diào)查人員。
（四）有調(diào)查的起止時(shí)間。
（五）有當(dāng)事人的基本信息。如當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）。
（六）有案件由來(lái)和調(diào)查經(jīng)過(guò)。需概括說(shuō)明案件來(lái)源、登記時(shí)間、立案時(shí)間和批準(zhǔn)立案的機(jī)關(guān)；以及案件調(diào)查人員的組成、調(diào)查方式等。
（七）有當(dāng)事人實(shí)施違法行為的具體事實(shí)，包括其從事違法行為的時(shí)間、地點(diǎn)、目的、手段、情節(jié)、違法所得、危害后果等。
（八）有支持所描述事實(shí)的相關(guān)證據(jù)，需對(duì)收集的證據(jù)逐一列舉,并分別說(shuō)明其證明事項(xiàng)。
（九）有當(dāng)事人在調(diào)查階段提出的陳述申辯意見(jiàn)。
（十）有對(duì)案件主要爭(zhēng)議的總結(jié)。
（十一）在涉嫌違法行為存在從輕、減輕處罰情節(jié)時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明從輕、減輕處罰的法律依據(jù)和事實(shí)理由。
（十二）有處罰依據(jù)，須注明法律法規(guī)全稱，及依據(jù)的具體條、款、項(xiàng)、目。
（十三）有建議予以處罰的種類和幅度。
（十四）兩名以上（含兩名）調(diào)查人員簽字并注明日期。
（十五）承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核后簽名。
三、注意事項(xiàng)
（一）本報(bào)告應(yīng)能夠真實(shí)、具體、詳細(xì)地反映案發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、違法行為起因、過(guò)程、后果以及影響等內(nèi)容。
（二）在“主要證據(jù)及證明事項(xiàng)”處，證據(jù)填寫(xiě)要全面，不僅要記載能夠證明違法事實(shí)的證據(jù)，也應(yīng)記載有利于當(dāng)事人的證據(jù)。
（三）本報(bào)告原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告
 
被查單位名稱 被查單位負(fù)責(zé)人
檢查部門(mén)名稱 檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人
檢查組組長(zhǎng) 檢查組主查人
檢查項(xiàng)目
檢查時(shí)間 報(bào)告完成日期
現(xiàn)場(chǎng)檢查
工作
基本情況
 
 
被查單位
工作基本
情況及總
體 評(píng) 價(jià)
 
 
 
檢查中發(fā)
現(xiàn)的問(wèn)題
 
 
處理意見(jiàn)
 
提示：
本檢查報(bào)告是由醫(yī)療保障部門(mén)的監(jiān)管人員依照有關(guān)法律、法規(guī)等對(duì)被檢查人實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查后形成的。資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)資料。本報(bào)告必須保密。
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》是醫(yī)療保障部門(mén)檢查組在現(xiàn)場(chǎng)檢查完成后，撰寫(xiě)的書(shū)面總結(jié)報(bào)告，包括現(xiàn)場(chǎng)檢查工作情況、被檢查人基本工作情況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處理意見(jiàn)等，用于醫(yī)療保障部門(mén)的日常監(jiān)督檢查工作中。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有檢查工作基本情況，包括檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查步驟、檢查目標(biāo)的完成情況等。
（三）有被查單位的工作基本情況及總體評(píng)價(jià)。
（四）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定，以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（五）有對(duì)問(wèn)題的處理意見(jiàn)，可能的處理意見(jiàn)包括責(zé)令改正違法行為，或提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立案，轉(zhuǎn)入行政處罰案件處理程序。
三、注意事項(xiàng)
本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆中止調(diào)查通知書(shū)
醫(yī)保止調(diào)字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位）所涉 案件（立案號(hào)： ），存在下述情況：
□本案處理決定的作出須以 案件的裁判結(jié)果為依據(jù)，但該案件尚未審結(jié)；
□本案處理決定的作出須以 行政決定為依據(jù)，但該行政決定尚未作出；
□ 涉及 法律適用等問(wèn)題，需要送請(qǐng) 機(jī)關(guān)作出解釋（或者確認(rèn)）；
□ 因 不可抗力致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查；
□ 因 下落不明致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查；
□其他 。
本機(jī)關(guān)依據(jù) 規(guī)定，決定中止調(diào)查本案。中止調(diào)查自 年 月 日起。中止調(diào)查的原因消除后，本機(jī)關(guān)將立即恢復(fù)調(diào)查，屆時(shí)會(huì)再予通知。
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于出現(xiàn)中止調(diào)查原因，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人審批決定中止調(diào)查后通知當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有被中止調(diào)查的案件名稱、案由信息和立案號(hào)。
（四）有中止調(diào)查的原因。中止調(diào)查的原因可勾選其一，也可多選，需注意將勾選的情況補(bǔ)充填寫(xiě)完整。如，若勾選“本案處理決定的作出須以
案件的裁判結(jié)果為依據(jù)，但該案件尚未審結(jié)”，就應(yīng)當(dāng)在“ ”處填寫(xiě)待決案件的基本信息，如案件名稱、立案號(hào)等。
（五）有中止調(diào)查依據(jù)的法律法規(guī)。
（六）有中止調(diào)查的開(kāi)始時(shí)間。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和出具中止調(diào)查通知書(shū)的日期。
（八）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）中止調(diào)查應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（二）對(duì)于勾選的中止調(diào)查原因，務(wù)須補(bǔ)充完整。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)
醫(yī)保復(fù)調(diào)字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》（文號(hào) ），通知你（你單位），本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）所涉
案件（立案號(hào)： ）中止調(diào)查。
現(xiàn)因中止調(diào)查的原因 已消除，本機(jī)關(guān)決定自 年
月 日起恢復(fù)調(diào)查。請(qǐng)你（單位）配合后續(xù)調(diào)查事宜。
特此通知。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于中止調(diào)查原因已消除，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人審批決定恢復(fù)調(diào)查后通知當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括制發(fā)時(shí)間、文號(hào)及中止調(diào)查案件的基本信息（案件名稱、案由和立案號(hào)）。
（四）有中止調(diào)查原因消除的說(shuō)明。
（五）有恢復(fù)調(diào)查的時(shí)間。
（六）有敦促當(dāng)事人配合后續(xù)調(diào)查的提示。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和出具恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)的日期。
（八）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）恢復(fù)調(diào)查應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（二）當(dāng)事人為單位的，應(yīng)勾選括號(hào)中的“單位”。
（三）中止調(diào)查的原因應(yīng)與《中止調(diào)查通知書(shū)》內(nèi)容一致。
 
 
 
（三）采取行政強(qiáng)制措施
在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以作出《先行登記保存決定書(shū)》，對(duì)這些證據(jù)先行登記保存，并應(yīng)當(dāng)在七日內(nèi)作出《先行登記保存證物處理決定書(shū)》，及時(shí)處理先行登記保存的證物。對(duì)于先行登記保存的證物，可能采取的處理措施包括：（1）根據(jù)情況及時(shí)采取記錄、復(fù)制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施；（2）需要鑒定、檢驗(yàn)的，送交檢驗(yàn)、鑒定；（3）依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以采取封存（查封、扣押）等行政措施的，決定采取行政措施；（4）違法事實(shí)不成立，或者違法事實(shí)成立但不應(yīng)當(dāng)予以封存（查封、扣押），決定解除先行登記保存措施。
行政機(jī)關(guān)可以查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，可以作出《封存（查封、扣押）決定書(shū)》，予以封存（查封、扣押）。《封存（查封、扣押）決定書(shū)》應(yīng)與《封存（查封、扣押）物品清單》同時(shí)送達(dá)。封存（查封、扣押）的期限不得超過(guò)30日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)期限不得超過(guò)30日。決定延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限時(shí)，應(yīng)作出《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》。
當(dāng)出現(xiàn)下列情形時(shí)，應(yīng)解除封存（查封、扣押）：（1）當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；（2）封存（查封、扣押）的物品與違法行為無(wú)關(guān)；（3）對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存（查封、扣押）；（4）封存（查封、扣押）期限屆滿等。《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》應(yīng)與《解除封存（查封、扣押）物品清單》同時(shí)送達(dá)。
進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)當(dāng)事人及其他有關(guān)單位和個(gè)人、抽樣取證、采取先行登記保存措施、實(shí)施封存（查封、扣押）等行政強(qiáng)制措施時(shí)，應(yīng)采取拍照、錄音、錄像等方式記錄現(xiàn)場(chǎng)情況。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存決定書(shū)
醫(yī)保登處字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
（當(dāng)事人為單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位） 的行為，涉嫌違反了
的規(guī)定。為防止證據(jù)滅失或以后難以取得，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）下列物品（詳見(jiàn)《先行登記保存證物清單》）予以先行登記保存。先行登記保存證物自 年 月 日至 年 月 日，由 負(fù)責(zé)保管，存放于 。
在保存期間，未經(jīng)本機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或者轉(zhuǎn)移上述登記保存物品。
 
附件：先行登記保存證物清單
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨登記保存的證物備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于案件調(diào)查人員取證，適用于在證據(jù)可能滅失或者以后難以取的得情況下先行登記保存證物。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，在正文中應(yīng)勾選單位，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)和法定事由，法律、法規(guī)、規(guī)章名稱用全稱。
（四）有先行登記保存證物的期限和地點(diǎn)。
（五）有復(fù)議、訴訟權(quán)利的告知。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出先行登記保存證物決定的時(shí)間。
（七）附有《先行登記保存證物清單》。
三、注意事項(xiàng)
（一）采取先行登記保存措施的前提條件是“證據(jù)有可能滅失”或“證據(jù)以后難以取得”。不符合以上情形之一的，不得采取先行登記保存措施。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《先行登記保存決定書(shū)》。情況緊急的，可以先采取登記保存措施，再報(bào)請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（三）先行登記保存證物的期限至多為7日。對(duì)于先行登記保存的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)采取以下措施：
1.根據(jù)情況及時(shí)采取記錄、復(fù)制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施；
2.依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以采取封存（查封、扣押）等行政措施的，決定采取行政措施；
3.違法事實(shí)不成立，或者違法事實(shí)成立但不應(yīng)當(dāng)予以封存（查封、扣押），決定解除先行登記保存措施。
逾期未采取相關(guān)措施的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存證物處理決定書(shū)
醫(yī)保登存字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
（單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）送達(dá)《先行登記保存決定書(shū)》（ 醫(yī)保登處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì) 等物品進(jìn)行先行登記保存，存放于 。
現(xiàn)因 ，決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定對(duì)《先行登記保存決定書(shū)》載明的物品（詳見(jiàn)《先行登記保存證物清單》）作如下處理：
□解除先行登記保存 □封存 □查封 □扣押
□移送至 。
□其他 。
如你（單位）不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起行政訴訟。
附件：先行登記保存證物處理清單
處理時(shí)間： 年 月 日
處理地點(diǎn)：
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份。一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于行政處罰案件調(diào)查取證過(guò)程中，適用于對(duì)先行登記保存的證物作出處理決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有制發(fā)《先行登記保存決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括制發(fā)時(shí)間、文號(hào)、登記保存證物類別（性質(zhì)）及存放地。
（四）有作出先行登記保存證據(jù)處理決定的原因，如“已調(diào)查取證完畢”等。
（五）有法律依據(jù)。
（六）有具體的處理方式。從解除先行登記保存、封存、查封、扣押、移送至其他機(jī)關(guān)或其他方式中勾選，勾選其他的，應(yīng)填寫(xiě)具體采用的處理方式。如同時(shí)有多種處理方式的可多選。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出先行登記保存證物處理決定的時(shí)間。
（八）附有《先行登記保存證物處理清單》。
（九）對(duì)于解除先行登記保存、封存、查封、扣押、依法予以沒(méi)收的，應(yīng)寫(xiě)明處理時(shí)間和處理地點(diǎn)。
三、注意事項(xiàng)
（一）采取先行登記保存證據(jù)措施的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第37條的規(guī)定在 7 個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)處理。超過(guò) 7 個(gè)工作日未作出處理決定的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《先行登記保存證物處理決定書(shū)》。
（三）先行登記保存證物處理決定，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)初作出先行登記保存決定的醫(yī)療保障部門(mén)作出。
（四）先行登記保存證物被移送的，應(yīng)寫(xiě)明受移送機(jī)關(guān)的全稱。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存證物/處理清單
當(dāng)事人姓名或名稱：
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人姓名： 身份證號(hào)：
代理人姓名： 身份證號(hào)：
主文書(shū)名稱及文號(hào)：
執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號(hào)： 、
見(jiàn)證人姓名： 身份證號(hào)：
證物清單：
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
1
2
3
4
5
6
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨相關(guān)證物備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，作為《先行登記保存決定書(shū)》和《先行登記保存證物處理決定書(shū)》的附件，一并送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于案件調(diào)查人員取證，適用于對(duì)需要詳細(xì)登記的物品登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。作為《先行登記保存決定書(shū)》附件的，為《先行登記保存證物清單》；作為《先行登記保存證物處理決定書(shū)》附件的，為《先行登記保存證物處理清單》。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）。有現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，且在場(chǎng)的，注明其姓名、身份證號(hào)。當(dāng)事人委托代理人行使相關(guān)權(quán)利，且代理人在場(chǎng)的，注明其姓名、身份證號(hào)。
（三）有主文書(shū)名稱及文號(hào)。
（四）有至少兩名執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證編號(hào)。
（五）有物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、型號(hào)等信息，清單中應(yīng)盡可能詳細(xì)地填入物品的基本情況。若清單作為《先行登記保存證物處理決定書(shū)》的附件，且對(duì)先行登記保存的不同證物有不同處理方式，則應(yīng)在每一物品的“備注”一欄中注明對(duì)該證物采用的具體處理方式。
（六）清單需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
（八）有當(dāng)事人、法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)證物清單的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“以上清單與實(shí)物一致”，對(duì)于解除先行登記保存措施的，還應(yīng)注明：“已接收”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒絕確認(rèn)或拒絕簽名的，由執(zhí)法人員予以注明。
（九）有執(zhí)法人員逐頁(yè)簽名、注明日期。
（十）有見(jiàn)證人在場(chǎng)的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名和身份證號(hào)，見(jiàn)證人也需逐頁(yè)簽名、注明日期。對(duì)于當(dāng)事人拒絕確認(rèn)或拒絕簽名的，必須有見(jiàn)證人在場(chǎng)，并逐頁(yè)簽名，注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（二）清單必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由當(dāng)事人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）當(dāng)事人為法人或其他組織的，一般應(yīng)當(dāng)由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)書(shū)面授權(quán)的委托代理人簽名，并注明日期。如果上述負(fù)責(zé)人、代理人均不在場(chǎng)，也可由在場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽名，注明日期，并應(yīng)載明該現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人身份。
（四）清單應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄證物情況。
（五）可以采取拍照、錄像或其他方式記錄證物情況。
（六）本文書(shū)作為附件與主文書(shū)一并送達(dá)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保封（扣）字〔20××〕第 號(hào)
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了 違法行為。以上事實(shí)，有 等證據(jù)為憑。本機(jī)關(guān)認(rèn)為，你（單位）涉嫌違反 的規(guī)定，根據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)決定對(duì)你（單位）的有關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施或物品予以封存（查封、扣押）（詳見(jiàn)《封存（查封、扣押）清單》）。封存（查封、扣押）期限為自 年 月 日至 年 月 日。封存（查封、扣押）物品由 負(fù)責(zé)保管，存放于 ，聯(lián)系電話 。
在封存（查封、扣押）期限內(nèi)，你（單位）不得擅自使用、銷售、轉(zhuǎn)移、損毀、隱匿封存（查封、扣押）清單所列場(chǎng)所、設(shè)施或物品。
你（單位）可對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯（或申請(qǐng)聽(tīng)證）。
如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 人民政府或
醫(yī)療保障局申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)向
人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，不停止本決定的執(zhí)行。
附：封存（查封、扣押）物品清單
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式四份。一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或物品備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于決定對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的涉案物品資料予以封存（查封、扣押）。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）當(dāng)事人為個(gè)人的，有當(dāng)事人的姓名、身份證號(hào)碼、住址；當(dāng)事人為單位的，有當(dāng)事人名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有決定實(shí)施封存（查封、扣押）的理由和法律依據(jù)。需載明當(dāng)事人實(shí)施的違法行為信息，列明主要證據(jù)信息，列明當(dāng)事人涉嫌違反的法律法規(guī)及作出封存（查封、扣押）決定所依據(jù)的法律法規(guī)的具體條、款、項(xiàng)。
（四）有封存（查封、扣押）信息，如封存（查封、扣押）期限，封存（查封、扣押）物品資料保管人、存放地及其聯(lián)系方式。
（五）有封存（查封、扣押）物品清單作為附件。
（六）有對(duì)當(dāng)事人在封存（查封、扣押）期間應(yīng)遵守義務(wù)的申明。
（七）有對(duì)陳述申辯和申請(qǐng)聽(tīng)證權(quán)利的告知。
（八）有對(duì)救濟(jì)途徑和期限的告知。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出封存（查封、扣押）決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）實(shí)施封存（查封、扣押）的范圍的依據(jù)是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第79條，僅對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料才可予以封存（查封、扣押）。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》。情況緊急，需要當(dāng)場(chǎng)實(shí)施封存（查封、扣押）的，行政執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在二十四小時(shí)內(nèi)向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。
（三）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在用于查封時(shí)，勾選“查封”，在用于扣押時(shí)，勾選“扣押”。
（四）封存（查封、扣押）的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但是延長(zhǎng)期限不得超過(guò)三十日。
（五）對(duì)封存（查封、扣押）的物品，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)妥善保管，也可以委托第三人保管。封存（查封、扣押）期間物品的保管費(fèi)用由醫(yī)療保障部門(mén)承擔(dān)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保延查（扣）字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位）涉嫌 的違法行為，本機(jī)關(guān)于 年
月 日向你（單位）送達(dá)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》（文號(hào) ），對(duì) 進(jìn)行封存（查封、扣押），存放于 。
現(xiàn)因 ，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)依法決定延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限，延長(zhǎng)期限自 年 月 日起至 年 月 日止。
你（單位）可對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯（或申請(qǐng)聽(tīng)證）。
如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 人民政府或
醫(yī)療保障局申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)向
人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，不停止本決定的執(zhí)行。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于封存（查封、扣押）期限需要延長(zhǎng)的情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有案由。
（四）有相關(guān)的《封存（查封、扣押）決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括送達(dá)時(shí)間、文號(hào)、封存（查封、扣押）物品的類別（性質(zhì)）及存放地。
（五）有延長(zhǎng)封存（查封、扣押）的理由和法律法規(guī)依據(jù)。
（六）有延長(zhǎng)封存（查封、扣押）的起止日期。
（七）有對(duì)陳述申辯和申請(qǐng)聽(tīng)證權(quán)利的告知。
（八）有對(duì)救濟(jì)途徑和期限的告知。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定的日期。
（十）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款規(guī)定，查封、扣押的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但是延長(zhǎng)期限不得超過(guò)三十日。
執(zhí)法人員應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，說(shuō)明存在何種復(fù)雜情況，需申請(qǐng)延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限，在機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，再制發(fā)《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》，并送達(dá)當(dāng)事人。
（二）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在文書(shū)用于延長(zhǎng)查封期限時(shí)，勾選“查封”，在文書(shū)用于延長(zhǎng)扣押期限時(shí)，勾選“扣押”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆解除封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保解查（扣）字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
（單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）送達(dá)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》（文號(hào) ）（以及于 年 月 日，向你（單位）送達(dá)《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限決定書(shū)》（文號(hào) ）），對(duì) 等物品進(jìn)行封存（查封、扣押），存放于 。
現(xiàn)因 ，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十八條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，自 年 月 日起，對(duì) 予以解除封存（查封、扣押）措施。
其中需退還你（單位）的物品，請(qǐng)你（單位）于 年 月 日前憑本決定書(shū)及解除封存（查封、扣押）物品清單到 取回。逾期不領(lǐng)取的，本機(jī)關(guān)將依法予以處理。
附：解除封存（查封、扣押）清單
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于對(duì)已經(jīng)實(shí)施封存（查封、扣押）的物品予以解除封存（查封、扣押）措施。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有相關(guān)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括送達(dá)時(shí)間、文號(hào)、封存（查封、扣押）物品類別（性質(zhì)）及存放地。
（四）有解除封存（查封、扣押）的理由和法律法規(guī)依據(jù)。解除封存（查封、扣押）的理由通常有：當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；封存（查封、扣押）的物品與違法行為無(wú)關(guān)；對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存（查封、扣押）；封存（查封、扣押）期限已經(jīng)屆滿等。
（五）有解除封存（查封、扣押）措施的具體物品的說(shuō)明。
（六）有對(duì)當(dāng)事人領(lǐng)取封存（查封、扣押）物品時(shí)間和地點(diǎn)的告知。
（七）有解除封存（查封、扣押）物品清單。（具體要求見(jiàn)《（解除）封存（查封、扣押）物品清單》文書(shū)樣式）
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出解除封存（查封、扣押）決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）解除封存（查封、扣押）的決定，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)初作出封存（查封、扣押）決定的醫(yī)療保障部門(mén)作出。
（二）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在文書(shū)用于解除查封時(shí)，勾選“查封”，在文書(shū)用于解除扣押時(shí)，勾選“扣押”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆（解除）封存（查封、扣押）物品清單
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人姓名： 身份證號(hào)：
代理人姓名： 身份證號(hào)：
執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號(hào)： 、
見(jiàn)證人姓名： 身份證號(hào)：
主文書(shū)名稱及編號(hào)：
（解除）封存（查封、扣押）清單：
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
 
 
 
 
 
 
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的物品資料備查，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的物品資料備查，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
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填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）作為《封存（查封、扣押）決定書(shū)》或《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》附件，一并送達(dá)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。作為《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“解除”。作為《查封決定書(shū)》或《解除查封決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“查封”。作為《扣押決定書(shū)》或《解除扣押決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“扣押”。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位），有現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，且在場(chǎng)的，注明其姓名和身份證號(hào)。當(dāng)事人委托代理人行使相關(guān)權(quán)利，且代理人在場(chǎng)的，注明其姓名和身份證號(hào)。
（三）有至少兩名執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證編號(hào)。
（四）有主文書(shū)名稱及文號(hào)。
（五）有場(chǎng)所、設(shè)施或物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、型號(hào)等信息，清單中應(yīng)盡可能詳細(xì)地填入物品的基本情況。
（六）清單需要多頁(yè)時(shí)，可使用續(xù)頁(yè)或尾頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)或尾頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
（七）有當(dāng)事人、法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)封存（查封、扣押）清單的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“以上清單與實(shí)物一致”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒不確認(rèn)或簽名的，由執(zhí)法人員予以注明。
（八）有執(zhí)法人員逐頁(yè)簽名、注明日期。
（九）有見(jiàn)證人的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名、身份證號(hào)，見(jiàn)證人也需逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒不確認(rèn)或簽名的，必須有見(jiàn)證人在場(chǎng)。
三、注意事項(xiàng)
（一）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（二）本文書(shū)必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由當(dāng)事人、代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）當(dāng)事人為法人或其他組織的，一般應(yīng)當(dāng)由法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)書(shū)面授權(quán)的委托代理人簽名，并注明日期。如果上述負(fù)責(zé)人、代理人均不在場(chǎng)，也可由在場(chǎng)的其他負(fù)責(zé)人簽名，注明日期，并應(yīng)載明該其他負(fù)責(zé)人身份。
（四）可以采取拍照、錄像或其他方式記錄（解除）封存（查封、扣押）物品資料的情況。
（五）本文書(shū)須與《封存（查封、扣押）決定書(shū)》或《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》一并送達(dá)。
 
 
（四）事先告知階段
案件承辦機(jī)構(gòu)將擬作出的行政處理決定報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并告知當(dāng)事人。一般行政處罰決定應(yīng)當(dāng)由行政機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或者分管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。重大行政處罰決定應(yīng)當(dāng)由行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人集體討論決定，集體討論應(yīng)制作《案件集體討論記錄》。醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施的重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款。對(duì)于有重大社會(huì)影響或涉及重大安全問(wèn)題的案件，調(diào)查處理意見(jiàn)與審核意見(jiàn)有重大分歧的案件，以及其他醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)集體討論的案件，也可由行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人集體討論決定。
行政處罰決定的事先告知，應(yīng)當(dāng)使用《行政處罰事先告知書(shū)》，告知的內(nèi)容包括決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。行政機(jī)關(guān)必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯意見(jiàn)，并制作《陳述、申辯筆錄》。對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)采納，不予采納的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。行政機(jī)關(guān)不得因當(dāng)事人申辯而加重處罰。對(duì)陳述、申辯意見(jiàn)的復(fù)核結(jié)果應(yīng)使用《案件處理審批表》報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批。
行政機(jī)關(guān)作出較大數(shù)額罰款等重大行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利；當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽(tīng)證。決定舉行聽(tīng)證會(huì)后，應(yīng)使用《聽(tīng)證通知書(shū)》通知當(dāng)事人聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、權(quán)利和注意事項(xiàng)。舉行聽(tīng)證會(huì)時(shí)應(yīng)采用錄音、錄像或者照相等方式進(jìn)行音像記錄，并制作《聽(tīng)證筆錄》。聽(tīng)證主持人應(yīng)當(dāng)自聽(tīng)證會(huì)結(jié)束之日起10日內(nèi)，根據(jù)《聽(tīng)證筆錄》制作《聽(tīng)證報(bào)告》，并將《聽(tīng)證筆錄》和《聽(tīng)證報(bào)告》一并報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人。聽(tīng)證報(bào)告應(yīng)當(dāng)載明聽(tīng)證會(huì)的基本情況以及聽(tīng)證主持人的處理意見(jiàn)或者建議。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)聽(tīng)證的，則直接進(jìn)入下一階段。
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件集體討論記錄
案件名稱：
討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
討論地點(diǎn)：
主持人：
記錄人：
參加人員：
案件調(diào)查人員匯報(bào)案件情況及擬處理意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
參加人員簽名： 年 月 日
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討論記錄：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
結(jié)論意見(jiàn):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
參加人員簽名： 年 月 日
 
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填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)在對(duì)情節(jié)復(fù)雜或重大違法行為擬給予較重的行政處罰之前，行政機(jī)關(guān)對(duì)案件進(jìn)行集體討論時(shí)，用于記錄集體討論的情況的內(nèi)部文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有案件名稱、案號(hào)和討論的時(shí)間、地點(diǎn)。
（二）有主持人、記錄人、參加人員的姓名及職務(wù)。
（三）有集體討論的原因，寫(xiě)明集體討論的案件反映的主要問(wèn)題。
（四）有案件調(diào)查人員匯報(bào)案件情況及采集的主要證據(jù)，如違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、后果等；案件涉及的法律、法規(guī)、規(guī)章等；擬處理意見(jiàn)和理由。
（五）有陳述、申辯（聽(tīng)證）的情況。其中，舉行聽(tīng)證的案件，應(yīng)當(dāng)勾選聽(tīng)證，可由聽(tīng)證主持人匯報(bào)聽(tīng)證情況。
（六）有參加討論人員的主要意見(jiàn)和理由。
（七）有討論的過(guò)程記錄。
（八）有結(jié)論性意見(jiàn)。
（九）有參加人員簽名。
（十）記錄人應(yīng)當(dāng)客觀、忠實(shí)、完整地記錄案件討論的過(guò)程，并應(yīng)明確寫(xiě)明討論過(guò)程中各有關(guān)部門(mén)的重要意見(jiàn)，以及討論得出的結(jié)論性意見(jiàn)。如果結(jié)論性意見(jiàn)與經(jīng)辦人的擬處理意見(jiàn)不同，還應(yīng)說(shuō)明理由。在討論結(jié)束后，參加人應(yīng)當(dāng)在核對(duì)記錄內(nèi)容后簽名。
（十一）有主持人、記錄人、參加人員的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有下劃線。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由記錄人在修改處簽名或捺指印。
（三）《案件集體討論記錄》不得向當(dāng)事人公開(kāi)，行政執(zhí)法機(jī)關(guān)內(nèi)部人員非經(jīng)必要程序不得查閱該文書(shū)。
（四）對(duì)情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰的，行政機(jī)關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)集體討論決定。
（五）討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)針對(duì)案件事實(shí)是否調(diào)查清楚，證據(jù)是否確鑿、充分，定性是否準(zhǔn)確，當(dāng)事人是否具備主體資格，應(yīng)處理的單位和個(gè)人是否遺漏，適用法律法規(guī)是否正確，自由裁量是否得當(dāng)，辦案程序是否合法等。
（六）討論記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記載討論過(guò)程中每個(gè)人發(fā)言的主要內(nèi)容。
（七）針對(duì)討論的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)有結(jié)論性意見(jiàn)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處罰事先告知書(shū)
醫(yī)保罰告字〔20××〕第 號(hào)
（當(dāng)事人姓名或者名稱） ：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）涉嫌 的行為予以立案調(diào)查。現(xiàn)查明，你（單位）（簡(jiǎn)述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）
。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為，你（單位）的上述行為違反了 （相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號(hào)） 的規(guī)定，具體有（列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容）
等證據(jù)為憑。
鑒于 （裁量理由） ，現(xiàn)根據(jù) （相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號(hào)） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)責(zé)令你（單位）改正上述違法行為，并擬對(duì)你（單位）做出如下行政處罰：
 
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯，未提出陳述申辯意見(jiàn)的，視為放棄此權(quán)利。
□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，對(duì)上述擬作出的
，你（單位）有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。你（單位）如果要求聽(tīng)證，可以在收到本告知書(shū)之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出舉行聽(tīng)證的要求。逾期未提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將依法作出行政處罰決定。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份歸檔，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
 
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）本樣式文書(shū)適用于在作出行政處罰決定之前，告知當(dāng)事人作出行政處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)以及處罰內(nèi)容和當(dāng)事人所享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)、要求聽(tīng)證的權(quán)利的書(shū)面文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人單位名稱或者個(gè)人姓名（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致）。
（三）有調(diào)查機(jī)構(gòu)名稱、調(diào)查時(shí)間。
（四）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等。
（五）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱和證明內(nèi)容等。
（六）有違反的法律、法規(guī)、規(guī)章名稱和條款序號(hào)。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)當(dāng)事人違法行為危害社會(huì)的輕重程度、主觀認(rèn)識(shí)、態(tài)度和改正措施等情況考慮的裁量理由。
（八）有擬作出行政處罰的法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)和擬作出行政處罰的種類、數(shù)額、期限等處罰內(nèi)容。
（九）告知當(dāng)事人陳述、申辯的權(quán)利及不提供陳述、申辯意見(jiàn)的法律后果。
（十）對(duì)于擬作出的重大行政處罰決定符合聽(tīng)證條件的處罰種類和幅度的，應(yīng)告知當(dāng)事人申請(qǐng)聽(tīng)證的權(quán)利、申請(qǐng)時(shí)限，以及逾期不申請(qǐng)聽(tīng)證的法律后果。
（十一）有聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話。
（十二）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）行政處罰事先告知是作出行政處罰決定之前必須履行的一項(xiàng)法定程序，如果行政機(jī)關(guān)下達(dá)行政處罰決定前沒(méi)有履行告知義務(wù)，則屬于違反法定程序，其行政處罰不能成立。《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十一條規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)及其執(zhí)法人員在作出行政處罰決定之前，不依照本法第三十一條、第三十二條的規(guī)定向當(dāng)事人告知給予行政處罰的事實(shí)、理由和依據(jù)，或者拒絕聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯，行政處罰決定不能成立；當(dāng)事人放棄陳述或者申辯權(quán)利的除外”，因此，行政執(zhí)法部門(mén)務(wù)必高度重視這一程序規(guī)定。
（二）行政處罰事先告知書(shū)應(yīng)當(dāng)采用闡述式，有說(shuō)理性的內(nèi)容，不宜用填空式。
（三）行政處罰事先告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《行政處罰事先告知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（四）如果是第二次告知，應(yīng)當(dāng)在告知擬作出的行政處罰內(nèi)容時(shí)，明確告知當(dāng)事人第一次告知的內(nèi)容無(wú)效。
（五）當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，可以在本文書(shū)送達(dá)之日起三個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面或口頭形式提出。當(dāng)事人以口頭形式提出的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)做好記錄，并由當(dāng)事人簽名或蓋章。
 
 
×××醫(yī)療保障局
陳述、申辯筆錄
 
案由：
當(dāng)事人：
陳述、申辯人： 身份證號(hào)：
聯(lián)系電話： 與當(dāng)事人關(guān)系：
住址：
陳述、申辯時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
陳述、申辯地點(diǎn)：
案件調(diào)查人員1： 執(zhí)法證號(hào)：
案件調(diào)查人員2： 執(zhí)法證號(hào)：
記錄人： 執(zhí)法證號(hào)：
 
一、案件調(diào)查人員向當(dāng)事人告知
經(jīng)調(diào)查，
你（單位）該行為違反了
的規(guī)定。為此，我機(jī)關(guān)依據(jù)的規(guī)定，擬對(duì)你（單位）作出以下行政處罰：
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
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二、告知當(dāng)事人依法享有的權(quán)利
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條，當(dāng)事人在本機(jī)關(guān)作出行政處罰之前，享有陳述、申辯的權(quán)利。
三、當(dāng)事人陳述、申辯內(nèi)容記錄如下：
問(wèn)：請(qǐng)出示您的身份證件，請(qǐng)問(wèn)您與當(dāng)事人是什么關(guān)系？您是否接受當(dāng)事人委托？
答：
 
問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)您的陳述、申辯內(nèi)容？
答：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
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問(wèn)：您是否還需要補(bǔ)充？
答：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
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填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
《陳述、申辯筆錄》是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)記錄陳述申辯人所作出的陳述和申辯的事實(shí)、理由和要求的文書(shū)。
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《陳述、申辯筆錄》適用于陳述申辯人對(duì)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)擬作出的行政處罰決定的陳述、申辯。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有當(dāng)事人、陳述、申辯人基本信息，如姓名、身份證號(hào)、與當(dāng)事人關(guān)系、住址。
（三）有案件調(diào)查人員、記錄人基本信息，如姓名、執(zhí)法證號(hào)。
（四）有案件調(diào)查人員向當(dāng)事人告知行政處罰的基本內(nèi)容和當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。
（五）有對(duì)陳述、申辯人身份的確認(rèn)。確認(rèn)陳述、申辯人的姓名和身份證件信息，與當(dāng)事人的關(guān)系，是否接受當(dāng)事人委托。
（六）有陳述、申辯人的陳述、申辯內(nèi)容。
（七）有陳述、申辯人、執(zhí)法人員和記錄人員的簽字確認(rèn)。
（八）陳述、申辯筆錄應(yīng)完整記錄陳述、申辯人提出的事實(shí)、理由和要求。
（九）陳述、申辯結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)由陳述、申辯人核對(duì)記錄內(nèi)容，閱讀確認(rèn)意見(jiàn)可填寫(xiě)“已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”，并簽名或蓋章，注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）在確認(rèn)陳述、申辯人的身份時(shí)，應(yīng)核對(duì)陳述、申辯人的姓名、身份證號(hào)碼、住址，確認(rèn)與當(dāng)事人的關(guān)系，是否受當(dāng)事人委托。接受當(dāng)事人委托的，應(yīng)出具授權(quán)委托書(shū)。
（二）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有“/”。
（三）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由陳述、申辯人在修改處簽名或捺指印。
（四）必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的案件調(diào)查人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄陳述、申辯人與案件相關(guān)的陳述。
（六）陳述、申辯人委托代理人的，文書(shū)中應(yīng)記錄代理人的基本情況。
（七）當(dāng)事人提供書(shū)面陳述、申辯材料的，應(yīng)當(dāng)一并附卷保存。
（八）調(diào)查人員決定是否采納陳述、申辯意見(jiàn)，應(yīng)填寫(xiě)《案件處理審批表》，報(bào)請(qǐng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批。
 
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☆聽(tīng)證通知書(shū)
醫(yī)保聽(tīng)通字〔20××〕第 號(hào)
 
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的聽(tīng)證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí) 分在（聽(tīng)證地點(diǎn)）
舉行（公開(kāi)/不公開(kāi)）聽(tīng)證。請(qǐng)你（單位）持本通知準(zhǔn)時(shí)出席。
本次聽(tīng)證主持人為 ，聽(tīng)證員為 、 ，記錄人為 。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，如你（單位）認(rèn)為主持人、聽(tīng)證員是參與本案調(diào)查取證人員或與本案有利害關(guān)系，可能影響案件公正處理，有權(quán)申請(qǐng)回避。申請(qǐng)主持人或者聽(tīng)證員回避，應(yīng)在聽(tīng)證舉行前向本機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)并說(shuō)明理由。若無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)參加聽(tīng)證，又不事先說(shuō)明理由的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽(tīng)證。
參加聽(tīng)證，請(qǐng)你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.你（單位）可親自參加聽(tīng)證，也可委托1至2名代理人參加聽(tīng)證。委托代理人參加聽(tīng)證的，應(yīng)在舉行聽(tīng)證前，提交由你（單位）簽名或蓋章的授權(quán)委托書(shū)、身份證原件及復(fù)印件，授權(quán)委托書(shū)應(yīng)載明委托的事項(xiàng)、權(quán)限和期限。委托代理人代為放棄行使陳述權(quán)、申辯權(quán)和質(zhì)證權(quán)的，必須有委托人的明確授權(quán)。
2.你（單位）參加聽(tīng)證時(shí)應(yīng)攜帶有關(guān)證據(jù)材料。有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)聯(lián)系人。
3.請(qǐng)參加人員攜帶身份證件，并提交身份證復(fù)印件。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
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（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）適用于根據(jù)當(dāng)事人的聽(tīng)證申請(qǐng)決定舉行聽(tīng)證會(huì)后，通知當(dāng)事人聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、權(quán)利和注意事項(xiàng)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名。
（三）告知舉行聽(tīng)證的案由、時(shí)間、地點(diǎn)、方式。聽(tīng)證應(yīng)公開(kāi)舉行，但涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私的聽(tīng)證，不得公開(kāi)舉行。聽(tīng)證不公開(kāi)舉行的應(yīng)當(dāng)在通知中說(shuō)明理由。
（四）告知聽(tīng)證主持人、聽(tīng)證員、書(shū)記員的姓名、部門(mén)、職務(wù)等基本情況。
（五）告知當(dāng)事人權(quán)利，如委托代理權(quán)，對(duì)聽(tīng)證、主持人、書(shū)記員申請(qǐng)回避的權(quán)利、延期申請(qǐng)權(quán)。
（六）告知參加聽(tīng)證的注意事項(xiàng)，如提前辦理授權(quán)委托手續(xù)、攜帶證據(jù)材料、通知證人出席作證。
（七）有聯(lián)系人姓名和電話。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）應(yīng)注意通知的時(shí)限。《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條規(guī)定，聽(tīng)證機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在舉行聽(tīng)證七日前通知當(dāng)事人，因此，填寫(xiě)該文書(shū)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意合理確定舉行聽(tīng)證的時(shí)間。
（二）可根據(jù)需要決定是否設(shè)置聽(tīng)證員。
（三）當(dāng)事人因特殊原因事先對(duì)聽(tīng)證時(shí)間提出延期申請(qǐng)，理由正當(dāng)?shù)模姓?zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)予以采納。
 
 
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☆聽(tīng)證公告
醫(yī)保聽(tīng)公字〔20××〕第 號(hào)
 
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條以及 （聽(tīng)證申請(qǐng)人） 于 年 月 日提交的聽(tīng)證申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí)，在 （聽(tīng)證地點(diǎn)） 公開(kāi)舉行 （案由） 一案的聽(tīng)證，本案利害關(guān)系人或其他有關(guān)人員有意參加本次聽(tīng)證會(huì)的，請(qǐng)攜帶身份證明文件于 年 月 日至 年 月 日與本機(jī)關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
根據(jù)本機(jī)關(guān)聽(tīng)證場(chǎng)地情況，確定此次聽(tīng)證會(huì)參加人數(shù)不超過(guò) 人。按照受理申請(qǐng)的時(shí)間先后確定參加人員，逾期申請(qǐng)或申請(qǐng)時(shí)已達(dá)規(guī)定人數(shù)的，不予受理。
特此公告。
 
 
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（公章）
年 月 日
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份公開(kāi)發(fā)布，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，公開(kāi)發(fā)布。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)在公開(kāi)舉行聽(tīng)證前公開(kāi)發(fā)布，從而使有意參加者可以通過(guò)公告中載明的方式按時(shí)申請(qǐng)報(bào)名參加聽(tīng)證。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)。
（二）有舉行聽(tīng)證案件的案由，案由格式按照“當(dāng)事人姓名或名稱+違法行為性質(zhì)”填寫(xiě)。
（三）有申請(qǐng)時(shí)間與申請(qǐng)方式，有具體的聯(lián)系人負(fù)責(zé)受理參加聽(tīng)證的申請(qǐng)。
（四）有參加聽(tīng)證人數(shù)的上限。
（五）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和發(fā)布公告的日期。
三、注意事項(xiàng)
《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條規(guī)定，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證的七日前，通知當(dāng)事人舉行聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)。考慮到應(yīng)預(yù)留足夠的時(shí)間供有意申請(qǐng)參加聽(tīng)證的人提出申請(qǐng)，醫(yī)療保障部門(mén)受理和處理申請(qǐng)還需要一定的時(shí)間，發(fā)布聽(tīng)證公告的時(shí)間，至少應(yīng)在舉行聽(tīng)證時(shí)間的兩周以前，申請(qǐng)的截止日期可在舉行聽(tīng)證時(shí)間的一周以前。
 
 
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☆聽(tīng)證筆錄
 
案由： 立案號(hào)：
聽(tīng)證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
聽(tīng)證地點(diǎn)：
聽(tīng)證主持人：
記錄人：
當(dāng)事人： 地址：
（單位）法定代表人或負(fù)責(zé)人：
委托代理人： 地址：
案件調(diào)查部門(mén)：
案件調(diào)查人員：
第三人： 地址：
聽(tīng)證筆錄（正文）：
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
聽(tīng)證記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
當(dāng)事人（委托代理人）：（本聽(tīng)證筆錄已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤。）
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
聽(tīng)證記錄人簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于記錄醫(yī)療保障部門(mén)行政處罰聽(tīng)證過(guò)程的書(shū)面文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。
（二）有案由信息和立案號(hào)。
（三）有舉行聽(tīng)證的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（四）有聽(tīng)證主持人、記錄人的姓名。
（五）有當(dāng)事人的姓名或名稱、住址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名。有委托代理人的，寫(xiě)明其姓名、地址。
（六）有案件調(diào)查部門(mén)名稱及案件調(diào)查人員姓名。
（七）若有第三人參加聽(tīng)證，寫(xiě)明姓名、地址。
（八）有正文，應(yīng)當(dāng)清晰記錄。主要包括：
1.舉行聽(tīng)證的內(nèi)容和目的。
2.介紹和核實(shí)聽(tīng)證參加人的姓名和身份。
3.告知當(dāng)事人、委托代理人和其他聽(tīng)證參加人依法享有的權(quán)利。
4.宣布聽(tīng)證的紀(jì)律。
5.案件調(diào)查人員陳述當(dāng)事人違法的事實(shí)、證據(jù)和處罰依據(jù)及處罰建議。
6.當(dāng)事人對(duì)案件涉及的事實(shí)、證據(jù)等進(jìn)行陳述、申辯的內(nèi)容。
7.案件調(diào)查人員和當(dāng)事人雙方質(zhì)證、辯論的內(nèi)容和證據(jù)。
8.當(dāng)事人的最后陳述意見(jiàn)。
（八）有當(dāng)事人或其委托代理人的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“本聽(tīng)證筆錄已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。
（九）有案件調(diào)查人員的逐頁(yè)簽名、注明日期。
（十）有聽(tīng)證主持人、記錄人的簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜杠。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有文字修改的，由當(dāng)事人在修改處簽名或者捺指印。
（三）聽(tīng)證記錄要簡(jiǎn)練真實(shí)，抓住重點(diǎn)，涉及認(rèn)定事實(shí)和定性等關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)，力求記錄原話。對(duì)當(dāng)事人提出的主要觀點(diǎn)、主要證據(jù)，要重點(diǎn)記錄，表述清晰。
（四）質(zhì)證情況是聽(tīng)證筆錄的重點(diǎn)，要記錄準(zhǔn)確，經(jīng)過(guò)質(zhì)證的證據(jù)要在筆錄中記明。對(duì)聽(tīng)證會(huì)上出示的證據(jù)，應(yīng)制作證據(jù)清單，附在聽(tīng)證筆錄之后。
（五）在聽(tīng)證會(huì)上提供了書(shū)面發(fā)言材料和書(shū)面陳述申辯材料的，應(yīng)附在聽(tīng)證筆錄之后。
（六）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
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☆聽(tīng)證報(bào)告
案件名稱：
聽(tīng)證日期： 年 月 日
聽(tīng)證主持人：
案件基本情況：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員陳述的內(nèi)容和提出的證據(jù)：
 
 
 
 
 
當(dāng)事人申辯質(zhì)證的主要內(nèi)容：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
聽(tīng)證意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
聽(tīng)證主持人（簽名）：
年 月 日
 
記錄人（簽名）：
年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于聽(tīng)證主持人在聽(tīng)證結(jié)束后就聽(tīng)證情況撰寫(xiě)的總結(jié)報(bào)告向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告聽(tīng)證會(huì)情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）載明案由、當(dāng)事人、聽(tīng)證時(shí)間、地點(diǎn)以及聽(tīng)證主持人、記錄人等聽(tīng)證基本情況。
（三）有案件調(diào)查人員的姓名及其工作單位。
（四）有案件基本情況。包括已經(jīng)查明的違法事實(shí)、主要證據(jù)、違法行為違反的法律規(guī)定的具體內(nèi)容，處罰的法律依據(jù)，擬作出的處罰決定的具體內(nèi)容。
（五）有案件調(diào)查人員的主要意見(jiàn)，包括說(shuō)明擬作出的行政處罰決定的事實(shí)依據(jù)、法律依據(jù)以及從輕、減輕處罰的理由等。
（六）有當(dāng)事人的主要理由，包括對(duì)案件的事實(shí)認(rèn)定、法律適用、程序等提出的不同意見(jiàn)。
（七）有聽(tīng)證意見(jiàn)。包括對(duì)當(dāng)事人提出的主要理由的采納情況，予以采納的應(yīng)當(dāng)記載，不予采納的應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
（八）有聽(tīng)證主持人、記錄人簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）聽(tīng)證會(huì)結(jié)束后，聽(tīng)證主持人依據(jù)聽(tīng)證情況，制作《聽(tīng)證報(bào)告》并提出處理意見(jiàn)，連同《聽(tīng)證筆錄》報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審查。《聽(tīng)證報(bào)告》核心內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與《聽(tīng)證筆錄》的內(nèi)容保持一致。
（二）將《聽(tīng)證筆錄》附在《聽(tīng)證報(bào)告》后備查。
 
 
（五）決定階段
1. 行政檢查
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)本機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)管轄的案件線索，或者涉嫌犯罪的案件線索，也應(yīng)使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》將案件線索移送至有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)使用《行政指導(dǎo)建議書(shū)》提出整改建議；醫(yī)療保障行政部門(mén)有權(quán)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止，并向被檢查人出具《行政處理決定書(shū)》責(zé)令改正違法行為，并告知其尋求救濟(jì)的途徑。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，應(yīng)作出《行政處理決定書(shū)》，責(zé)令其改正違法行為：（1）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（2）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；（3）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（4）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（5）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
2. 行政處罰
重大行政處罰決定作出前需經(jīng)法制審核。醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施的重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款和解除協(xié)議。案件承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將《法制審核意見(jiàn)表》、《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》和案件材料一并提交至法制機(jī)構(gòu)。法制機(jī)構(gòu)審核內(nèi)容包括：是否具有管轄權(quán)、違法主體認(rèn)定是否清楚、辦案程序是否合法、案件事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否充分、適用依據(jù)是否正確、處理建議是否適當(dāng)、違法行為是否涉嫌犯罪需要按規(guī)定移送。法制機(jī)構(gòu)應(yīng)提出審核意見(jiàn)，將《法制審核意見(jiàn)表》和相關(guān)材料一并交還辦案機(jī)構(gòu)。案件承辦機(jī)構(gòu)在收到《法制審核意見(jiàn)表》之后，將擬作出的行政處罰決定報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)根據(jù)不同情況，分別作出如下處理決定：經(jīng)調(diào)查證實(shí)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為的，根據(jù)情節(jié)輕重及具體情況，作出《行政處理決定書(shū)》，在責(zé)令改正違法行為同時(shí)給予行政處罰的，應(yīng)載明責(zé)令改正違法行為的內(nèi)容；違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，作出《不予行政處罰決定書(shū)》。
在《行政處理決定書(shū)》的內(nèi)容中，除了行政處罰和責(zé)令改正違法行為之外，還可能涉及追回醫(yī)保基金。例如，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的情形，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，醫(yī)保部門(mén)在《行政處理決定書(shū)》中，應(yīng)說(shuō)明應(yīng)退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額，以及對(duì)欺詐騙保的當(dāng)事人作出行政處罰的依據(jù)和罰款的具體金額。
常見(jiàn)的違法情形及對(duì)應(yīng)的行政處理決定書(shū)內(nèi)容如下表所示：
違法情形 文書(shū)內(nèi)容 法律依據(jù)
欺詐騙保 退回騙取的保險(xiǎn)金，罰款 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條
隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用或違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的 追回醫(yī)保基金，有違法所得的，沒(méi)收違法所得 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條
用人單位不辦理醫(yī)保登記 責(zé)令改正，逾期不改正者罰款 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違法 責(zé)令改正 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在行政處罰案件調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)本機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)管轄的違法行為，應(yīng)制作《案件移送函》，將案件卷宗和相關(guān)材料一并移送至有管轄權(quán)的行政機(jī)關(guān)。違法行為已構(gòu)成犯罪的，移送至公安機(jī)關(guān)。行政機(jī)關(guān)向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)將《涉嫌犯罪案件移送函》及有關(guān)材料目錄抄送同級(jí)人民檢察院和政府法制工作部門(mén)備案。
 
 
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案件處理呈報(bào)書(shū)
 
醫(yī)保呈字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人基本情況 單位 地址
法定代表人 職務(wù) 郵編
個(gè)人 年齡 性別
所在單位 單位地址
家庭住址 聯(lián)系電話 郵編
涉嫌違法事實(shí)及處罰依據(jù)
當(dāng)事人的申辯意見(jiàn)
承辦人意見(jiàn) 承辦人（簽名）： 年 月 日
部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽名）：
分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人（簽名）：
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆法制審核意見(jiàn)表
案件名稱
送審機(jī)構(gòu)
送審日期 年 月 日
審核內(nèi)容 具體意見(jiàn)
執(zhí)法主體是否合法
執(zhí)法人員是否有執(zhí)法資格
案件事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否充分確鑿
定性是否準(zhǔn)確
適用依據(jù)是否準(zhǔn)確
裁量基準(zhǔn)的適用是否恰當(dāng)
處理建議是否適當(dāng)
程序是否合法
文書(shū)是否規(guī)范
文書(shū)是否齊備
是否有超越本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍或?yàn)E用職權(quán)情形
是否涉嫌犯罪需要移送司法機(jī)關(guān)
其他
審核意見(jiàn)
 
 
 
 
 
法制部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）《法制審核意見(jiàn)表》是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)的執(zhí)法人員在擬作出重大行政處罰決定之前，由法制部門(mén)對(duì)其合法性、適當(dāng)性等進(jìn)行審核，提出書(shū)面處理意見(jiàn)時(shí)使用的書(shū)面文書(shū)。重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款和解除協(xié)議。地方醫(yī)保局可自行確定需要法制審核的較大數(shù)額罰款決定中“較大”的數(shù)額范圍。
（二）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）法制部門(mén)對(duì)辦案部門(mén)送審的材料進(jìn)行全面復(fù)核審查后，提出書(shū)面意見(jiàn)和建議。
（二）針對(duì)各項(xiàng)審核內(nèi)容提出的具體意見(jiàn)，應(yīng)視情況填寫(xiě)“是”或“否”，填寫(xiě)“否”時(shí)，還應(yīng)在在法制審核意見(jiàn)和建議中說(shuō)明理由。
（三）在其他中填入上述審核內(nèi)容中未能涵蓋的其他內(nèi)容中存在問(wèn)題之處，如果沒(méi)有，應(yīng)填寫(xiě)“無(wú)”。
（四）法制審核意見(jiàn)和建議中填入審核意見(jiàn)。
1. 屬于本機(jī)關(guān)權(quán)限范圍、事實(shí)清楚、證據(jù)充分確鑿、定性準(zhǔn)確、適用法律、法規(guī)正確，處理意見(jiàn)適當(dāng)、程序合法、文書(shū)規(guī)范的，提出同意的審核意見(jiàn)。
2. 超越本機(jī)關(guān)權(quán)限范圍或者濫用職權(quán)的，提出不同意的審核意見(jiàn)。
3. 事實(shí)不清、證據(jù)不足的，提出重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的審核意見(jiàn)。
4. 定性不準(zhǔn)，適用法律、法規(guī)錯(cuò)誤的，提出修正的審核意見(jiàn)。
5. 違反法定程序的，提出糾正的審核意見(jiàn)。
在后四種情形下，法制部門(mén)應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
三、注意事項(xiàng)
（一）《法制審核意見(jiàn)表》是法制部門(mén)在案件審核過(guò)程中使用，法制部門(mén)得出意見(jiàn)和建議。
（二）《法制審核意見(jiàn)表》應(yīng)當(dāng)隨其他報(bào)請(qǐng)審核的材料一并退回辦案部門(mén)，法制部門(mén)應(yīng)當(dāng)留存《法制審核意見(jiàn)表》的復(fù)印件，做好法制審核檔案記錄工作。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處理決定書(shū)
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或地址：
（單位）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 對(duì)你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了如下違法行為：
 
以上違法事實(shí)，主要證據(jù)如下：
 
 
對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯或者聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由：
 
 
（可選）從輕、減輕處罰的理由：
 
□依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你單位于 年 月 日前改正，并將結(jié)果函告我機(jī)關(guān)。改正內(nèi)容及要求如下：
 
 
逾期不改正的，本機(jī)關(guān)將依據(jù) 的規(guī)定，
 
□由于你（單位）上述行為違反了 的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)
， （罰款的金額，責(zé)令退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額）
 
 
當(dāng)事人應(yīng)于收到本決定書(shū)之日起十五日內(nèi)將罰款（和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金）繳到：
收款銀行： 戶名：
賬號(hào)：
逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。
逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，不提起行政訴訟，又不履行本決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)經(jīng)過(guò)調(diào)查取證確認(rèn)當(dāng)事人存在的違法行為，依法作出行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名、地址。當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱、調(diào)取（作出）時(shí)間、提供（作出）單位、證明內(nèi)容等。
（五）有當(dāng)事人陳述、申辯或聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由。當(dāng)事人放棄陳述、申辯或聽(tīng)證的，也予以說(shuō)明。
（六）責(zé)令改正違法行為的，應(yīng)有責(zé)令改正的依據(jù)、內(nèi)容、要求和改正的期限，以及當(dāng)事人逾期不改正將要承擔(dān)的法律后果。
（七）有行政處罰的依據(jù)，應(yīng)寫(xiě)明相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的全稱及條款序號(hào)；有行政處罰的具體內(nèi)容、種類和幅度信息。責(zé)令退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的，還應(yīng)寫(xiě)明退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額。
（八）有罰款的履行方式和期限信息。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）內(nèi)容要完整。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十九條的規(guī)定，行政機(jī)關(guān)依照本法第三十八條的規(guī)定給予行政處罰，應(yīng)當(dāng)制作行政處罰決定書(shū)。行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng): （1）當(dāng)事人的姓名或者名稱、地址； （2）違反法律、法規(guī)或者規(guī)章的事實(shí)和證據(jù)；（3）行政處罰的種類和依據(jù)； （4）行政處罰的履行方式和期限；（5）不服行政處罰決定，申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限；（6）作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)名稱和作出決定的日期。
（二）采集和使用的證據(jù)應(yīng)合法、有效。常見(jiàn)的證據(jù)主要有現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、詢問(wèn)筆錄、身份證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)場(chǎng)照片、鑒定、檢驗(yàn)結(jié)論等書(shū)證、物證。
（三）行政處罰決定作出后，應(yīng)在法定期限內(nèi)以法定方式送達(dá)當(dāng)事人，并制作送達(dá)回證。
（四）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。因此，在醫(yī)療保障部門(mén)的行政處罰決定中，可能包括退回醫(yī)療保險(xiǎn)金等相關(guān)內(nèi)容。對(duì)于欺詐騙保的案件，在制作處罰決定書(shū)時(shí)，在行政處罰決定的具體內(nèi)容中，除罰款金額外，還應(yīng)寫(xiě)明退回醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額。在“當(dāng)事人應(yīng)于收到本決定書(shū)之日起十五日內(nèi)將罰款（和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金）繳到”部分，應(yīng)勾選“和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金”。不涉及退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的，應(yīng)刪除“和退還的醫(yī)療保險(xiǎn)金”。
（五）給予行政處罰，同時(shí)責(zé)令改正違法行為的，兩段前的方框均應(yīng)勾選。僅給予行政處罰的，僅勾選行政處罰段落前的方框。還存在僅責(zé)令改正違法行為，而并不給予其他行政處罰的法定情形，此時(shí)僅勾選責(zé)令改正違法行為段落前的方框。例如，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，應(yīng)責(zé)令改正違法行為：（1）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（2）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；（3）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（4）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（5）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
 
 
×××醫(yī)療保障局
不予行政處罰決定書(shū)
 
醫(yī)保不罰字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或地址：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 對(duì)你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了如下違法行為：
 
以上違法事實(shí)，主要證據(jù)如下：
 
當(dāng)事人上述行為違反了 的相關(guān)規(guī)定，鑒于
，依據(jù)
，本機(jī)關(guān)決定對(duì)當(dāng)事人不予處罰。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)經(jīng)過(guò)調(diào)查取證確認(rèn)當(dāng)事人存在的輕微違法行為，依法作出不予行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名、地址。當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱、調(diào)取（作出）時(shí)間、提供（作出）單位、證明內(nèi)容等。
（五）有對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰的理由。常見(jiàn)的不予行政處罰的法律依據(jù)是《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十七條第二款，即當(dāng)事人違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。在這種情況下，應(yīng)說(shuō)明當(dāng)事人的違法行為情節(jié)如何輕微，采取了何種糾正措施，并如何沒(méi)有造成危害后果。
（六）有對(duì)本決定不服的救濟(jì)途徑。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》規(guī)定，不予行政處罰的情形主要有以下幾種：
1.第二十五條規(guī)定，不滿十四周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責(zé)令監(jiān)護(hù)人加以管教。
2.第二十六條規(guī)定，精神病人在不能辨別或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的，不予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療。間歇性精神病人在精神正常時(shí)有違法行為的，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰。
3.第二十七條第二款規(guī)定，違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。
4.第三十八條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，不予行政處罰。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆行政建議書(shū)
醫(yī)保建字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查情況如下：
，其中，你（單位）存在
的問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，本機(jī)關(guān)根據(jù) 規(guī)定，現(xiàn)對(duì)你（單位）提出如下建議：
，上述建議請(qǐng)你（單位）依據(jù)XX管理制度執(zhí)行。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障部門(mén)（公章）
年 月 日
 
被檢查人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)，一份檢查機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《行政建議書(shū)》是醫(yī)療保障部門(mén)檢查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況，針對(duì)被查單位的尚未構(gòu)成違法的行為提出行政指導(dǎo)建議，供被檢查人參考。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有被檢查人單位的全稱或個(gè)人的姓名。
（三）有本文書(shū)中指導(dǎo)建議所針對(duì)的現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間、檢查情況、檢查中存在的問(wèn)題。包括對(duì)被查單位尚未構(gòu)成違法的行為的事實(shí)描述與說(shuō)明。
（四）有檢查機(jī)關(guān)提出行政指導(dǎo)建議的法律依據(jù)。如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第一款，“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。”
（五）有檢查機(jī)關(guān)提出的具體的行政指導(dǎo)建議。
（六）有聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章，并注明日期。
（八）有簽收人即被檢查人的簽名或蓋章，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)
醫(yī)保當(dāng)罰字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或住址：
（單位）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
 
經(jīng)查：你（單位）于 年 月 日 時(shí)，在 （違法地點(diǎn)）
因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱條款） 的規(guī)定，事實(shí)確鑿。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)、處罰內(nèi)容和依法享有的權(quán)利，□并聽(tīng)取了你（單位）的陳述和申辯（□對(duì)此，你（單位）未作陳述和申辯）。
現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱條款） ，我機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）處以下行政處罰：
□警告
□罰款人民幣 元整（大寫(xiě)）。￥： 。
罰款按下列方式繳納：
□符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十七條規(guī)定的情形，當(dāng)場(chǎng)收繳。
□自即日起十五日內(nèi)將罰款交到收款銀行： ，
戶名： 賬號(hào)： 。
逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。當(dāng)事人對(duì)本決定不服申請(qǐng)復(fù)議或者提起行政訴訟的，行政處罰不停止執(zhí)行。
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
處罰地點(diǎn)：
當(dāng)事人（簽字或蓋章）： 年 月 日
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于對(duì)違法事實(shí)確鑿、情節(jié)輕微并有法定依據(jù)，對(duì)公民處以50元以下、對(duì)法人或者其他組織處以1000元以下罰款或者警告的行政處罰，當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有聽(tīng)取當(dāng)事人陳述、申辯的情況。聽(tīng)取了陳述、申辯的，應(yīng)勾選“并聽(tīng)取了你（單位）的陳述和申辯”當(dāng)事人放棄陳述、申辯的，應(yīng)勾選“對(duì)此，你（單位）未作陳述和申辯”。
（五）有行政處罰的依據(jù)，應(yīng)寫(xiě)明相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的全稱及條款序號(hào)；有行政處罰的具體內(nèi)容、種類和幅度信息。根據(jù)行政處罰的具體內(nèi)容，勾選“警告”和/或“罰款”。
（六）有罰款的履行方式和期限信息。當(dāng)場(chǎng)收繳的，應(yīng)勾選“當(dāng)場(chǎng)收繳”。非當(dāng)場(chǎng)收繳的，應(yīng)勾選另一種履行方式。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十三條，《當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)》僅適用于違法事實(shí)確鑿并有法定依據(jù)，對(duì)公民處以五十元以下、對(duì)法人或者其他組織處以一千元以下罰款或者警告的行政處罰案件。
（二）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十四條規(guī)定，當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人。當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的違法行為、行政處罰依據(jù)、罰款數(shù)額、時(shí)間、地點(diǎn)以及行政機(jī)關(guān)名稱，并由執(zhí)法人員簽名或者蓋章。執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)作出的行政處罰決定，必須報(bào)所屬行政機(jī)關(guān)備案。
（三）適用簡(jiǎn)易程序當(dāng)場(chǎng)查處違法行為的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)調(diào)查違法事實(shí)，制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，詢問(wèn)筆錄，收集必要的證據(jù)，不能因簡(jiǎn)易程序案件案情簡(jiǎn)單，而在沒(méi)有取得違法證據(jù)的情況下對(duì)當(dāng)事人作出處罰。
（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十七條，當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰決定，有下列情形之一的，執(zhí)法人員可以當(dāng)場(chǎng)收繳罰款:（1）依法給予二十元以下的罰款的；（2）不當(dāng)場(chǎng)收繳事后難以執(zhí)行的。據(jù)此，在醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域中，常見(jiàn)的當(dāng)場(chǎng)收繳罰款的情形可能是，不當(dāng)場(chǎng)收繳事后難以執(zhí)行的情形。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件移送函
 
醫(yī)保移字〔20××〕第 號(hào)
 
：
一案/違法線索，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn) ，根據(jù)
規(guī)定，現(xiàn)將該案/違法線索移送你單位處理。
特此移送。案件查處結(jié)果請(qǐng)及時(shí)函告本機(jī)關(guān)。
附件：證據(jù)材料
1．
2．
3．
　　
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)受移送機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)案件或所獲悉的違法線索不在職權(quán)范圍內(nèi)，將案件移送有管轄權(quán)的行政機(jī)關(guān)、相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有具有管轄權(quán)的受移送機(jī)關(guān)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱。
（三）有簡(jiǎn)要案情，包括發(fā)生的事件、地點(diǎn)、情節(jié)等簡(jiǎn)要情況。
（四）有移送的事實(shí)依據(jù)，即本案不屬于本機(jī)關(guān)的職權(quán)范圍的原因。
（五）有移送的法律依據(jù)。
（六）有隨附的相關(guān)材料及其清單。
（七）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）移送情形適用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)所辦理的沒(méi)有管轄權(quán)限且尚不構(gòu)成犯罪的案件。
（二）移送案件的情形可能還包括涉及醫(yī)保異地就醫(yī)的情形，如果立案后，就醫(yī)地醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)應(yīng)由戶籍地醫(yī)療保障局管轄，或戶籍地醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)應(yīng)由就醫(yī)地醫(yī)療保障局管轄，需要移送。
（三）注意根據(jù)案件情況勾選“一案”或“違法線索”；勾選“不屬于本機(jī)關(guān)管轄”，或者“本機(jī)關(guān)管轄困難”；勾選“該案”或“違法線索”。勾選同時(shí)應(yīng)刪除未勾選項(xiàng)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆涉嫌犯罪案件移送函
醫(yī)保涉移字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) 一案立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)
。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，現(xiàn)移送你機(jī)關(guān)依法查處。
根據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第八條的規(guī)定，你機(jī)關(guān)如認(rèn)為當(dāng)事人沒(méi)有犯罪事實(shí)，或者犯罪事實(shí)顯著輕微，不需要追究刑事責(zé)任，依法不予立案的，請(qǐng)說(shuō)明理由，并書(shū)面通知本機(jī)關(guān)，退回有關(guān)案卷材料。
附件：
1．案卷 冊(cè) 頁(yè)
2．涉案物品清單
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式五份，一份送達(dá)公安機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。一份抄送同級(jí)人民檢察院備案，一份抄送政府法制工作部門(mén)備案。）
……………………………………………………………………………………
簽收回執(zhí)
醫(yī)保涉刑移字〔 〕號(hào)《涉嫌犯罪案件移送函》已于 年 月 日收到。
（公章）
年 月 日
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)案件涉嫌犯罪，依照有關(guān)規(guī)定將案件移送公安機(jī)關(guān)管轄。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有受移送公安機(jī)關(guān)名稱。
（三）有案件名稱，規(guī)范表述為“當(dāng)事人的姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”。
（四）有當(dāng)事人的違法行為時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、內(nèi)容等以及違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的罪名和觸犯的刑法條文。
（五）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）公安機(jī)關(guān)對(duì)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送的涉嫌犯罪案件，應(yīng)當(dāng)在涉嫌犯罪案件移送書(shū)的回執(zhí)上簽字。
（二）移送的案卷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告或鑒定結(jié)論等。
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆移送案件涉案物品清單
案由：
編號(hào) 名稱 規(guī)格（型號(hào)） 單位 數(shù)量 備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)公安機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于涉嫌犯罪的案件在移送過(guò)程中對(duì)需要移送的物品登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有案由，規(guī)范表述為“當(dāng)事人的姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”。
（三）有移送物品的名稱、規(guī)格、提供單位、數(shù)量等基本信息。
（四）有案件接收人的簽名并注明日期。
（五）有案件移送人（兩名）的簽名并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）該文書(shū)同《涉嫌犯罪案件移送書(shū)》一同送達(dá)。
（二）在表格中應(yīng)盡可能詳細(xì)的填入物品的基本情況。如果表格并未填滿，在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”，需要多頁(yè)時(shí)可以使用續(xù)頁(yè)。
 
 
（六）送達(dá)執(zhí)行階段
《行政處罰決定書(shū)》和《不予行政處罰決定書(shū)》應(yīng)當(dāng)在宣告后當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場(chǎng)的，醫(yī)療保障機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照《送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》確認(rèn)的地址，在七日內(nèi)將上述文書(shū)送達(dá)當(dāng)事人。留置送達(dá)應(yīng)采用錄像或者照相等方式進(jìn)行音像記錄。
作出罰款、沒(méi)收違法所得、追回醫(yī)保基金等行政處罰決定的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到《行政處理決定書(shū)》之日起15日內(nèi)將罰款、違法所得或應(yīng)退回、追回的醫(yī)保基金劃繳至指定的罰款代收機(jī)構(gòu)的專用賬戶。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條，當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或分期繳納罰款的，應(yīng)提交《分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)批準(zhǔn)，可以暫緩或分期繳納罰款。醫(yī)療保障部門(mén)同意當(dāng)事人延期或分期繳納罰款的，應(yīng)作出《同意分期（延期》繳納罰款通知書(shū)》；不同意當(dāng)事人延期或分期繳納罰款的，應(yīng)作出《不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū)》。
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在《行政處理決定書(shū)》中要求當(dāng)事人改正違法行為的，在文書(shū)中要求的責(zé)令改正期間屆滿之后，再次對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查，使用《責(zé)令改正情況復(fù)查記錄》記載當(dāng)事人整改情況。
當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，使用《督促履行義務(wù)催告書(shū)》催告其履行，催告后仍不履行義務(wù)的，可加處罰款，并采用《行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)》申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
送達(dá)回證
 
送達(dá)文書(shū)名稱
送達(dá)文書(shū)文號(hào)
受送達(dá)人
送達(dá)地點(diǎn)
送達(dá)方式
送達(dá)日期 年 月 日
收件人簽字或蓋章
并注明收件日期
 
（與受送達(dá)人的關(guān)系： ）
年 月 日
見(jiàn)證人簽名
 
年 月 日
送達(dá)人簽名
年 月 日
備注
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于記載相關(guān)法律文書(shū)已經(jīng)送達(dá)當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有送達(dá)文書(shū)的文書(shū)名稱和文號(hào)。
（三）有受送達(dá)人姓名或名稱。受送達(dá)人為法人或其他組織的，應(yīng)使用全稱；受送達(dá)人姓名或名稱，應(yīng)與送達(dá)的文書(shū)中案當(dāng)事人的姓名或名稱一致。
（四）有送達(dá)日期和送達(dá)地點(diǎn)。
（五）注明送達(dá)方式。委托送達(dá)、留置送達(dá)的應(yīng)在備注中注明情況；公告送達(dá)應(yīng)將公告文書(shū)歸檔入卷；郵寄送達(dá)的可以將掛號(hào)信回執(zhí)粘貼于備注中。
（六）收件人簽名或蓋章并注明收件日期。收件人是當(dāng)事人以外的其他人代收的，應(yīng)注明與受送達(dá)人的關(guān)系。受送達(dá)人拒收的，送達(dá)人應(yīng)在備注欄注明拒收的理由。
（七）受送達(dá)人拒絕簽收，執(zhí)法人員需要記載拒絕簽收情形下并尋找見(jiàn)證人簽名并注明日期。見(jiàn)證人不得是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)的執(zhí)法人員。
（八）有送達(dá)人簽名（一般為兩名），并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）直接送達(dá)當(dāng)事人的法律文書(shū)，受送達(dá)人在送達(dá)回證上的簽收日期為送達(dá)日期。受送達(dá)人拒絕簽收的，見(jiàn)證人在送達(dá)回證上簽名的日期為送達(dá)日期。
（二）行政處罰文書(shū)的送達(dá)方式和期限參照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆督促履行義務(wù)催告書(shū)
 
醫(yī)保催字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)已于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕 第 號(hào)），對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。
你（單位）于 年 月 日收到上述決定書(shū)后，未履行 的決定，在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。本機(jī)關(guān)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，責(zé)令你（單位）在收到本催告書(shū)后10日內(nèi)履行上述《行政處罰決定書(shū)》確定的下列義務(wù)
。
無(wú)正當(dāng)理由逾期不履行上述義務(wù)的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)當(dāng)事人不履行行政決定的催告。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名。
（三）有作出行政處理決定的日期、發(fā)文文號(hào)和處罰內(nèi)容。
（四）告知當(dāng)事人應(yīng)履行的義務(wù)和期限，以及逾期不履行義務(wù)將帶來(lái)的后果（將申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行）。
（五）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）催告程序是申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行前必須履行的法定程序。
（二）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，當(dāng)事人為個(gè)人時(shí)，勾選“你”，當(dāng)事人為單位時(shí)，則勾選“單位”。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū)
 
：
貴單位于 年 月 日向本人（單位）送達(dá)了《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕 第 號(hào)），對(duì)本人（單位）作出了罰款
（大寫(xiě)）元的行政處罰決定，本人（單位）
，因
，確實(shí)存在經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法按《行政處罰決定書(shū)》足額繳納規(guī)定數(shù)額的罰款，懇請(qǐng)貴單位批準(zhǔn)：
□延期至 年 月 日繳納；
□分期繳納罰款。 第 期，至 年 月 日止，繳納罰款
元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）。
 
 
 
 
附：經(jīng)濟(jì)困難情況證明材料
 
申請(qǐng)人：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）向醫(yī)療保障部門(mén)提交的文書(shū)，本文書(shū)樣式為示范性格式，供當(dāng)事人參照使用。
（二）用于經(jīng)濟(jì)確有困難的當(dāng)事人在無(wú)法立即繳納罰款的情況下，申請(qǐng)延期或者分期繳納罰款。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的基本內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、決定書(shū)的文號(hào)、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（三）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（四）有需要申請(qǐng)延期或分期繳納罰款的理由。
（五）申請(qǐng)延期繳納的，寫(xiě)明延長(zhǎng)期限的截止日期；申請(qǐng)分期繳納的，寫(xiě)明具體分期情況。
（六）有申請(qǐng)人的簽名或申請(qǐng)單位蓋章，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，選擇本人，或者單位。
（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或者分期繳納罰款的，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)和行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以暫緩或者分期繳納。
（三）提出延期（分期）繳納罰款申請(qǐng)同時(shí)需提交經(jīng)濟(jì)困難情況證明材料，如身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、家庭收入證明、無(wú)穩(wěn)定收入證明、失業(yè)證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）出具的經(jīng)濟(jì)困難證明等其他證明個(gè)人、單位經(jīng)濟(jì)困難的材料。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆同意分期（延期）繳納罰款通知書(shū)
醫(yī)保繳準(zhǔn)字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì)你（單位）罰款 元（大寫(xiě)）。你（單位）于 年 月 日申請(qǐng) 延期/分期 繳納罰款。現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）：
□延期繳納罰款。延長(zhǎng)期限至 年 月 日止。
□分期繳納罰款。第 期，至 年 月 日止，繳納罰款
元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）。
代收機(jī)構(gòu)以本通知書(shū)為據(jù)，辦理收款手續(xù)。
逾期未繳納罰款的，本機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，可每日按照罰款數(shù)額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機(jī)構(gòu)直接收繳。
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份送達(dá)罰款收繳機(jī)構(gòu)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)確有經(jīng)濟(jì)困難的當(dāng)事人延期或者分期繳納罰款的申請(qǐng)，批復(fù)同意。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（三）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的相關(guān)內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（四）有當(dāng)事人的申請(qǐng)信息，如申請(qǐng)?zhí)岢龅臅r(shí)間及內(nèi)容（勾選申請(qǐng)分期還是延期繳納罰款）。
（五）有分期或者延期的具體期限信息。同意延期繳納的，寫(xiě)明繳納的最后期限；同意分期繳納的，寫(xiě)明期次、每期期限和每期應(yīng)繳納的金額。
（六）告知逾期繳納罰款的法律后果。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）同意延期或者分期繳納罰款的審批條件是“確有經(jīng)濟(jì)困難”。
（二）在行政處罰決定書(shū)確定的繳納期限屆滿后提出申請(qǐng)的，不予批準(zhǔn)。
（三）延期或者分期繳納的最后一期繳納時(shí)間不得晚于向申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的最后期限。
（四）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，選擇你，或者單位。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū)
醫(yī)保繳不予字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì)你（單位）罰款 元（大寫(xiě)）。你（單位）于 年 月 日申請(qǐng)延期/分期繳納罰款。
由于 ，因此，本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）的申請(qǐng)不符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，不同意你（單位）延期/分期繳納罰款的申請(qǐng)。
逾期未繳納罰款的，本機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，可每日按照罰款數(shù)額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機(jī)構(gòu)直接收繳。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于不同意并告知當(dāng)事人提出的分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（三）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的基本內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（四）有當(dāng)事人的申請(qǐng)信息，如申請(qǐng)?zhí)岢龅臅r(shí)間及內(nèi)容（勾選申請(qǐng)分期或延期繳納罰款）。
（五）有不同意分期（延期）繳納罰款的具體原因。
（六）告知逾期不繳納罰款的法律后果。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，只有當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或者分期繳納罰款的，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)和行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，才可以暫緩或者分期繳納。除此之外，不應(yīng)當(dāng)同意當(dāng)事人暫緩或者分期繳納罰款。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆責(zé)令改正情況復(fù)查記錄
當(dāng)事人：
原文書(shū)文號(hào)：
復(fù)查時(shí)間：
復(fù)查地點(diǎn)：
現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況：
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查照片：
 
 
 
 
 
 
當(dāng)事人簽名：
見(jiàn)證人簽名：
執(zhí)法人員簽名： 執(zhí)法證號(hào)：
執(zhí)法人員簽名： 執(zhí)法證號(hào)：
備注：
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《責(zé)令改正情況復(fù)查記錄》是醫(yī)療保障部門(mén)已經(jīng)下達(dá)《行政處理決定書(shū)》責(zé)令當(dāng)事人改正違法行為，在文書(shū)中要求的責(zé)令改正期間屆滿之后，再次對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查，對(duì)復(fù)查情況進(jìn)行記錄的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有當(dāng)事人的名稱或姓名。
（二）有《責(zé)令改正違法決定書(shū)》等原文書(shū)的文號(hào)。
（三）有對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查的具體復(fù)查時(shí)間。
（四）有當(dāng)事人實(shí)施整改的具體復(fù)查地點(diǎn)。
（五）有現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況，包括執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況的記錄，并可以對(duì)整改情況或相關(guān)資料進(jìn)行拍攝。
（六）有現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況的照片。
（七）有當(dāng)事人及見(jiàn)證人的簽名。
（八）有執(zhí)法人員的簽名及執(zhí)法證號(hào)。
三、注意事項(xiàng)
（一）復(fù)查要對(duì)照原《行政處理決定書(shū)》要求改正的事項(xiàng)逐一進(jìn)行復(fù)查，并如實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況。
（二）復(fù)查過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取錄音、拍照或錄像等形式收集證據(jù)。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)
醫(yī)保強(qiáng)執(zhí)申字〔20××〕第 號(hào)
 
人民法院：
本機(jī)關(guān)對(duì) 一案于 年 月 日作出了《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），已于 年 月 日依法送達(dá)當(dāng)事人。 （關(guān)于行政復(fù)議和行政訴訟的情況說(shuō)明）
。
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向當(dāng)事人送達(dá)了《督促履行義務(wù)催告書(shū)》（ 醫(yī)保催字〔20××〕 第 號(hào)）進(jìn)行催告，責(zé)令當(dāng)事人于 年 月
日前履行本機(jī)關(guān)依法作出的行政決定，當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由逾期仍未履行義務(wù)，也未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。 年 月 日本機(jī)關(guān)與當(dāng)事人達(dá)成執(zhí)行協(xié)議，但當(dāng)事人仍未履行。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行。
一、當(dāng)事人基本情況：
□姓名： 　　　　 身份證號(hào)碼：
住址： 聯(lián)系電話： 　　　　
□名稱： 　　　　 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
地址： 聯(lián)系電話：
二、申請(qǐng)機(jī)關(guān)的情況：
申請(qǐng)機(jī)關(guān)名稱： 法定代表人：
單位地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
委托代理人： 聯(lián)系電話：
三、申請(qǐng)執(zhí)行的內(nèi)容：
 
 
 
。
 
附：
1.《行政處罰決定書(shū)》及作出決定的事實(shí)、理由和依據(jù)；
2.當(dāng)事人意見(jiàn)及行政機(jī)關(guān)催告情況；
3.申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；
4.醫(yī)療保障部門(mén)法定代表人身份證明、授權(quán)委托書(shū)、受托人身份證明等；
5.執(zhí)行協(xié)議等其他依法需要提交的材料。
 
 
醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份交人民法院，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)當(dāng)事人經(jīng)催告逾期不履行《行政處罰決定書(shū)》中作出的處罰決定，向人民法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行法院的名稱。
（三）寫(xiě)明《行政處罰決定書(shū)》的基本信息，包括名稱、發(fā)文文號(hào)、文書(shū)作出日期、送達(dá)日期。
（四）有催告信息，如《督促履行義務(wù)催告書(shū)》的名稱、文號(hào)和送達(dá)日期。
（五）有行政復(fù)議和行政訴訟的情況說(shuō)明。如“當(dāng)事人在法定期限內(nèi)既未申請(qǐng)行政復(fù)議又未提起行政訴訟”；經(jīng)過(guò)行政復(fù)議的，寫(xiě)明“復(fù)議決定書(shū)送達(dá)后當(dāng)事人未提起行政訴訟”；經(jīng)過(guò)人民法院一審判決的，寫(xiě)明“第一審行政判決后當(dāng)事人未提出上訴”；經(jīng)過(guò)人民法院一審裁定的，寫(xiě)明“第一審行政裁定后當(dāng)事人未提出上訴”；經(jīng)過(guò)人民法院二審的，寫(xiě)明“第二審行政判決書(shū)已經(jīng)送達(dá)”。
（六）有當(dāng)事人基本信息。當(dāng)事人為個(gè)人的，勾選并填寫(xiě)姓名、身份證號(hào)碼、住址、電話；當(dāng)事人為法人或者其他組織的，勾選并填寫(xiě)單位名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名、地址、電話。
（七）有申請(qǐng)機(jī)關(guān)的基本信息，如醫(yī)療保障部門(mén)的名稱、地址、法定代表人姓名、聯(lián)系電話。有委托代理人的，寫(xiě)明委托代理人姓名、電話。
（八）有申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的內(nèi)容。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名、醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》的規(guī)定，隨附的材料應(yīng)該包括行政決定書(shū)及作出決定的事實(shí)、理由和依據(jù)；當(dāng)事人的意見(jiàn)及行政機(jī)關(guān)催告情況；申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。
（二）注意申請(qǐng)的期限。醫(yī)療保障部門(mén)要及時(shí)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，可在下列期限內(nèi)盡早提起：
1.《行政處理決定書(shū)》送達(dá)后當(dāng)事人未申請(qǐng)行政復(fù)議且未提起行政訴訟的，在文書(shū)送達(dá)之日起6個(gè)月后起算的3個(gè)月內(nèi)；
2.《復(fù)議決定書(shū)》送達(dá)后當(dāng)事人未提起行政訴訟的，在《復(fù)議決定書(shū)》送達(dá)之日起15日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
3.第一審行政判決后當(dāng)事人未提出上訴的，在判決書(shū)送達(dá)之日起15日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
4.第一審行政裁定后當(dāng)事人未提出上訴的，在裁定書(shū)送達(dá)之日起10日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
5.第二審行政判決書(shū)送達(dá)之日起3個(gè)月內(nèi)。
 
 
 
（七）結(jié)案階段
1. 行政檢查
對(duì)于行政檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真收集、整理檢查資料，將記錄檢查過(guò)程、反映檢查結(jié)果、證實(shí)檢查結(jié)論的各類文件、數(shù)據(jù)、資料等歸入檢查檔案。
2. 行政處罰
行政處罰決定執(zhí)行完畢或出現(xiàn)其他應(yīng)予結(jié)案的情形時(shí)，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《結(jié)案審批表》，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，予以結(jié)案。應(yīng)予結(jié)案的情形主要包括：（1）行政處罰決定執(zhí)行完畢的；（2）人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行的；（3）案件終止調(diào)查的；（4）作出不予行政處罰決定或撤銷案件決定，或決定移送公安機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的；（5）其他應(yīng)予結(jié)案的情形。
結(jié)案后，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)將案件材料按照檔案管理有關(guān)規(guī)定立卷歸檔。案卷歸檔應(yīng)當(dāng)一案一卷、材料齊全、規(guī)范有序。
 
 
×××醫(yī)療保障局
結(jié)案審批表
 
當(dāng)事人名稱/姓名 法定代表人
工作單位 職務(wù)
地址或住址
案由 立案時(shí)間
案件來(lái)源
行政決定
文書(shū)文號(hào) 送達(dá)時(shí)間
案件
簡(jiǎn)要
情況
 
結(jié)案方式 □自動(dòng)履行 □復(fù)議結(jié)案 □訴訟結(jié)案 □強(qiáng)制執(zhí)行 □其他：
結(jié)案結(jié)果 □行政處罰決定執(zhí)行完畢 □案件終止調(diào)查 □違法事實(shí)不能成立 □移送司法機(jī)關(guān)
□人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行 □不予行政處罰 □移送其他行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
□其他：
執(zhí)法人員
結(jié)案意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
辦案機(jī)構(gòu)
審核意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
行政機(jī)關(guān)
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于案件當(dāng)事人履行義務(wù)或被依法強(qiáng)制執(zhí)行后，或以其他方式結(jié)案后，辦案人員依程序報(bào)請(qǐng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)結(jié)案的工作過(guò)程中。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有當(dāng)事人基本信息，如當(dāng)事人名稱或姓名、工作單位、地址或住址、法定代表人姓名、職務(wù)。
（三）有案件基本信息，如立案時(shí)間、案由、案件來(lái)源。
（四）有行政決定文書(shū)的情況，如文書(shū)名稱及文號(hào)、送達(dá)時(shí)間。
（五）有案件簡(jiǎn)明情況介紹，包含違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、后果等；違反的法律法規(guī)；調(diào)查取證經(jīng)過(guò)和主要證據(jù)；行政處理執(zhí)行情況及罰沒(méi)財(cái)物的處理情況等內(nèi)容。
（六）勾選執(zhí)行方式和執(zhí)行結(jié)果，采取其他方式的在下劃線處說(shuō)明。
（七）有執(zhí)法人員建議結(jié)案的理由、簽名及日期，一般為兩人。
（八）有辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意或不同意結(jié)案的意見(jiàn)、簽名及日期。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人同意或不同意結(jié)案的意見(jiàn)、簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）同意分期（延期）履行行政處罰決定的，應(yīng)在案件簡(jiǎn)要情況欄予以注明。
（二）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處罰案卷
案件名稱
執(zhí)法機(jī)構(gòu)
行政處理
決定類型 □行政處罰 □責(zé)令改正違法行為
□不予處罰 □撤銷案件
□涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān) □移送其他行政機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
□終止調(diào)查 □其他
立 案 號(hào)
立 卷 人 本卷頁(yè)數(shù) 共　 頁(yè)
歸檔日期 年 月 日 保管期限
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障部門(mén)在行政處罰案件結(jié)案后將案件材料立卷時(shí)所做的案卷封皮。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件名稱，一般由“當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案”構(gòu)成。
（三）有行政處理結(jié)果，包括但不限于行政處罰、不予處罰、涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)、移送其他機(jī)關(guān)、終止調(diào)查、撤銷案件等情形。
（四）有辦案機(jī)構(gòu)名稱、立案號(hào)、立卷人姓名。
（五）有其他歸檔信息，包括歸檔時(shí)間、保管期限等信息。
 
 
×××醫(yī)療保障局
卷內(nèi)文件目錄
 
序號(hào) 發(fā)文文號(hào) 文件名稱 頁(yè)號(hào) 備注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）是醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)案件處理完畢后，將案卷材料裝訂成卷時(shí)所作的有關(guān)案卷內(nèi)材料順序的提示性文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有文件的基本內(nèi)容，包括發(fā)文文號(hào)、文件名稱及該份文件在整個(gè)案卷中的起止頁(yè)碼。
三、注意事項(xiàng)
（一）案件處理結(jié)束后，辦案人員應(yīng)當(dāng)將案件有關(guān)材料按照檔案管理規(guī)定立卷歸檔。案卷歸檔應(yīng)該一案一卷、材料齊全、規(guī)范有序。
（二）案卷可以分為正卷、副卷。
正卷建議歸檔順序：1.行政處罰決定文書(shū)（行政處理決定書(shū)/不予行政處罰決定書(shū)）及送達(dá)回證；2.立案審批表； 3.對(duì)當(dāng)事人制發(fā)的其他法律文書(shū)及送達(dá)回證；4.證據(jù)材料；5.財(cái)物處理單據(jù)；6.其他有關(guān)材料。
副卷建議歸檔順序：1.案件來(lái)源登記表；2.調(diào)查終結(jié)報(bào)告；3.法制審核意見(jiàn)；4.結(jié)案審批表；5.其他有關(guān)材料。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
 
行政檢查案卷
 
編號(hào)
 
 
 
 
 
 
 
 
項(xiàng)目名稱：
檢查部門(mén)：
檢查時(shí)間：
被檢查人：
保管期限：
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查案卷封面是醫(yī)療保障部門(mén)在行政檢查事項(xiàng)完成后將案件材料立卷時(shí)所做的案卷封皮。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有項(xiàng)目名稱，一般由“被檢查人名稱+檢查事由”構(gòu)成。
（三）有檢查部門(mén)，填入行政檢查人員所屬部門(mén)的名稱。
（四）有被檢查人的全稱。
 
 
 
 
 
 
 
 
三、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書(shū)樣式
（一）檢查立項(xiàng)
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號(hào)）第二條規(guī)定，飛行檢查是指國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員、參保人員等黨委和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用行為開(kāi)展的不預(yù)先告知的監(jiān)督檢查。
河北省按照國(guó)家飛行檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，每年開(kāi)展2輪省級(jí)飛行檢查,每輪實(shí)現(xiàn)對(duì)各市全覆蓋;各市每年開(kāi)展2輪市級(jí)飛行檢查,每輪對(duì)所轄縣(市、區(qū))全覆蓋。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，省、市飛行檢查組組長(zhǎng)由省、市醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管處（科）指定。檢查組成員由醫(yī)保執(zhí)法人員或相關(guān)部門(mén)人員、受委托的專家及第三方機(jī)構(gòu)人員等組成。參加飛行檢查的人員應(yīng)簽署《飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)》，承諾對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密。
 
以下為飛行檢查全過(guò)程的流程圖。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)
 
飛行檢查保密信息，指檢查人員在飛行檢查過(guò)程中獲取的涉及舉報(bào)人、醫(yī)保數(shù)據(jù)、被檢查人等所有有形、無(wú)形的信息及資料。
本人作為飛行檢查工作人員，已被告知并了解飛行檢查相關(guān)保密制度，承諾對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密。本人鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守國(guó)家、醫(yī)療保障部門(mén)及飛行檢查有關(guān)涉密規(guī)定和紀(jì)律要求。
二、不以任何方式泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報(bào)人信息及被檢查人的商業(yè)秘密。
三、不違規(guī)留存飛行檢查相關(guān)工作記錄、國(guó)家秘密載體，不違規(guī)存儲(chǔ)、復(fù)制國(guó)家秘密信息。
四、不發(fā)表、發(fā)布、傳播飛行檢查相關(guān)工作內(nèi)容。
違反上述承諾，自愿承擔(dān)黨紀(jì)、政紀(jì)責(zé)任和法律后果。
 
 
所在單位： 承諾人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查工作人員對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密的書(shū)面承諾。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查工作人員承諾的內(nèi)容。
（三）有承諾人所在單位的名稱。
（四）有承諾人的簽名，捺指印，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查委托書(shū)
醫(yī)保飛檢字〔20××〕第 號(hào)
 
委 托 人：　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話：　　　 　　
受委托人：　 　　 　聯(lián)系電話：　　 　 　　
受委托人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：　　　
委托事項(xiàng)：因調(diào)查處理　　　 ，根據(jù)　　　 　
　　　 　的規(guī)定，委托人現(xiàn)委托受委托人參與調(diào)查
的檢查事項(xiàng)。
約定事項(xiàng)：
1．委托人應(yīng)當(dāng)通知被檢查人相關(guān)事宜并要求其配合；
2．受委托人的飛行檢查工作應(yīng)當(dāng)由委托人統(tǒng)一安排；
3．受委托人應(yīng)當(dāng)按委托人的要求進(jìn)行飛行檢查。
 
 
 
委托人：×××醫(yī)療保障局 受委托人：（機(jī)構(gòu)名稱）
（公章） （公章）
年　 月　　日　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日
 
 
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份交受委托人，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《飛行檢查委托書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)被檢查人進(jìn)行飛行檢查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。
（二）有委托人基本信息，如機(jī)關(guān)名稱、聯(lián)系電話。
（三）有受委托人基本信息，如單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話。
（四）有委托事項(xiàng)，需載明案由、委托飛行檢查的依據(jù)及被檢查人名稱。
（五）有委托人和被委托人約定事項(xiàng)。
（六）委托人和受委托人加蓋公章并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
醫(yī)療保障部門(mén)可以根據(jù)工作需要聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與飛行檢查，但是第三方機(jī)構(gòu)人員不得擔(dān)任飛行檢查組組長(zhǎng)、各小組組長(zhǎng)。
 
 
（二）檢查實(shí)施
飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，檢查人員應(yīng)當(dāng)出具相關(guān)證件和《飛行檢查通知書(shū)》，通報(bào)檢查要求和被檢查單位的權(quán)利和義務(wù)。
飛行檢查人員應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)及被檢查地區(qū)管理規(guī)定，取得被檢查單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位提供資料（含數(shù)據(jù)資料）真實(shí)性和完整性的書(shū)面承諾，即《被檢查單位承諾書(shū)》。
根據(jù)檢查工作需要，飛行檢查組可采取數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場(chǎng)檢查的辦法。飛行檢查組對(duì)被檢查地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行接收、提取、核查、確認(rèn)、匯總時(shí)，應(yīng)制作《數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表》。飛行檢查小組成員根據(jù)數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，調(diào)取相關(guān)材料對(duì)前期篩查數(shù)據(jù)疑點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。飛行檢查人員依法向被檢查單位調(diào)取相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)出具《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》（在第二部分中已提供該文書(shū)樣式）。
飛行檢查人員根據(jù)實(shí)施方案確定的檢查事項(xiàng)，均應(yīng)編制《飛行檢查工作底稿》，真實(shí)、完整記錄飛行檢查實(shí)施的主要步驟和方法、獲取的相關(guān)證據(jù)，以及得出的飛行檢查結(jié)論等。
飛行檢查期間工作會(huì)議主要包括飛行檢查進(jìn)點(diǎn)會(huì)、工作例會(huì)、重大事項(xiàng)討論會(huì)、檢查小結(jié)會(huì)議和檢查結(jié)論反饋會(huì)。飛行檢查組會(huì)議討論事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)做好《會(huì)議記錄》，會(huì)議記錄由記錄人和飛行檢查組組長(zhǎng)簽字確認(rèn)，并作為重要事項(xiàng)記錄歸入飛行檢查檔案。
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查通知書(shū)
醫(yī)保飛檢通字〔20××〕第 號(hào)
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕58號(hào)）和《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》等有關(guān)法律法規(guī)，抽取你單位為此次檢查對(duì)象，茲指派下列人員組成飛行檢查組于
年 月 日，對(duì)你單位進(jìn)行檢查，檢查期間暫定為 天。
檢查范圍和內(nèi)容主要是
。
請(qǐng)你單位及有關(guān)人員按照檢查組要求，明確檢查現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，及時(shí)提供必要的工作場(chǎng)所和真實(shí)、有效的文件、記錄、票據(jù)、憑證、電子數(shù)據(jù)、檔案等相關(guān)材料，如實(shí)回答檢查組的詢問(wèn)，配合檢查工作。
檢查組組長(zhǎng)及其執(zhí)法證號(hào)：
檢查組成員及其執(zhí)法證號(hào)： 、
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
特此通知。
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
被檢查單位（公章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《飛行檢查通知書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)告知被檢查單位被抽取為飛行檢查對(duì)象，飛行檢查組將要對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，該文書(shū)需送達(dá)被檢查單位。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有被檢查單位的全稱。
（三）有開(kāi)展飛行檢查的法律依據(jù)。
（四）有飛行檢查的起始時(shí)間。
（五）有飛行檢查的內(nèi)容和范圍，列明需要提交的飛行檢查資料清單及時(shí)限等。
（六）有檢查組組長(zhǎng)及成員的姓名及執(zhí)法證號(hào)。
（七）有向被檢查單位發(fā)出飛行檢查通知的時(shí)間。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在不晚于實(shí)施飛行檢查前3個(gè)工作日（不含進(jìn)點(diǎn)日），將飛行檢查通知送達(dá)被檢查地區(qū)醫(yī)保局。特殊情況下，檢查組可當(dāng)面送達(dá)飛行檢查通知，直接實(shí)施飛行檢查。
（八）有被檢查單位簽收《飛行檢查通知書(shū)》的蓋章及簽收日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
被檢查單位承諾書(shū)
 
 
本人作為被檢查單位負(fù)責(zé)人，已被告知并了解相關(guān)法律規(guī)定，承諾本單位提供的資料（含數(shù)據(jù)資料）是真實(shí)、完整的。本人鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及地區(qū)管理規(guī)定有關(guān)該承諾的要求。
二、本單位不得向檢查組提供虛假的資料。
三、本單位不得向檢查組提供有刪減的資料。
違反上述承諾，自愿承擔(dān)法律后果。
 
 
被檢查單位： 承諾人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份被檢查單位留存，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《被檢查單位承諾書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)的飛行檢查人員依法取得被檢查單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位提供資料真實(shí)性和完整性的書(shū)面承諾的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有被檢查單位負(fù)責(zé)人的承諾內(nèi)容。
（三）有被檢查單位的名稱。
（四）有承諾人的簽名及捺指印，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表
編號(hào) 數(shù)據(jù)名稱 數(shù)據(jù)來(lái)源 接收 提取 核查 確認(rèn) 信息技術(shù)人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組對(duì)被檢查地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有數(shù)據(jù)名稱及數(shù)據(jù)來(lái)源。
（三）有是否經(jīng)過(guò)接收、提取、核查、確認(rèn)，如果已經(jīng)過(guò)，在相應(yīng)位置打“√”。
（四）有接收、提取、核查、確認(rèn)數(shù)據(jù)的信息技術(shù)人員簽字。
三、注意事項(xiàng)
若表格未填滿，應(yīng)在填入數(shù)據(jù)的最后一行的下一行注明“以下空白”；若需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查工作底稿
項(xiàng)目名稱 被檢查單位
檢查人員 復(fù)核人
檢查的步驟和方法：
 
 
 
檢查內(nèi)容：
 
 
 
發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)證據(jù)：
 
 
 
 
 
評(píng)價(jià)和意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查工作底稿》用于醫(yī)療保障部門(mén)檢查組人員記載在飛行檢查中認(rèn)定的事實(shí)、確定查證的問(wèn)題、評(píng)價(jià)和意見(jiàn)的工作過(guò)程。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有被檢查單位的名稱。
（三）有飛行檢查項(xiàng)目的名稱。
（四）有檢查人員及復(fù)核人的姓名。
（五）有飛行檢查實(shí)施的步驟和方法。
（六）有飛行檢查的內(nèi)容。
（七）有飛行檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及證據(jù)，包括檢查認(rèn)定的事實(shí)、認(rèn)定事實(shí)過(guò)程中對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析、比較的內(nèi)容及其結(jié)果、認(rèn)定的依據(jù)。
（八）有檢查組對(duì)飛行檢查情況的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)。
三、注意事項(xiàng)
與檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有關(guān)的附件材料應(yīng)當(dāng)附列于工作底稿之后，并在工作底稿中予以編號(hào)注明。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查組會(huì)議記錄
案件名稱
當(dāng)事人
會(huì)議時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
會(huì)議地點(diǎn)
主持人
匯報(bào)人 記錄人
參會(huì)人員
列席人員
案件情況 案情介紹：
違法事項(xiàng)：
處罰依據(jù)：
處罰建議：
參會(huì)人員
意見(jiàn)
會(huì)議決定
檢查組組長(zhǎng)簽名： 年 月 日
參會(huì)人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查組會(huì)議記錄》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組對(duì)案件辦理過(guò)程中重大、復(fù)雜事項(xiàng)進(jìn)行集體審議過(guò)程的記錄。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件名稱、當(dāng)事人、會(huì)議時(shí)間和地點(diǎn)。
（三）有會(huì)議主持人、案件匯報(bào)人、會(huì)議記錄人、參會(huì)人員、列席人員。
（四）有案件情況，包括情況介紹、違法違規(guī)事項(xiàng)等。
（五）有參會(huì)人員的意見(jiàn)。
（六）有會(huì)議對(duì)討論研究事項(xiàng)如何處理的決定。
（七）有參會(huì)人員簽名，并注明日期。
（八）有檢查組組長(zhǎng)及會(huì)議記錄人的確認(rèn)簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）對(duì)情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰的，行政機(jī)關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)集體討論決定。
（二）會(huì)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)針對(duì)案件事實(shí)是否調(diào)查清楚，證據(jù)是否確鑿、充分，定性是否準(zhǔn)確，當(dāng)事人是否具備主體資格，應(yīng)處理的單位和個(gè)人是否遺漏，適用法律法規(guī)是否正確，自由裁量是否得當(dāng)，辦案程序是否合法等。
（三）針對(duì)討論的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)有結(jié)論性意見(jiàn)。
 
 
（三）檢查結(jié)果
飛行檢查組在檢查完成后，應(yīng)當(dāng)提交《飛行檢查報(bào)告》，包括飛行檢查工作情況、被檢查單位工作概況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。飛行檢查期間，被檢查對(duì)象存在的問(wèn)題已經(jīng)整改的，《飛行檢查報(bào)告》中應(yīng)包括有關(guān)整改內(nèi)容。《飛行檢查報(bào)告》的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密。
飛行檢查組完成檢查后，應(yīng)向國(guó)家醫(yī)保局提交飛行檢查報(bào)告，并向被檢查地區(qū)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)移交檢查結(jié)論證明材料、電子數(shù)據(jù)。被檢查地區(qū)醫(yī)保部門(mén)督促被檢查單位和其他有關(guān)單位根據(jù)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查報(bào)告
檢查項(xiàng)目：
檢查時(shí)間： 檢查地點(diǎn)：
被查單位名稱： 被查單位負(fù)責(zé)人：
檢查部門(mén)名稱： 檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人：
檢查組組長(zhǎng)： 檢查組主查人：
飛行檢查工作基本情況：
 
 
 
 
 
事實(shí)梳理：
 
 
 
 
 
 
被檢查地區(qū)主要醫(yī)保管理政策、制度概述：
 
 
 
 
 
被查單位工作概況及評(píng)價(jià)：
 
 
 
 
 
 
檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因：
 
 
 
 
 
 
 
檢查建議：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
檢查組組長(zhǎng)簽名：
報(bào)告完成日期： 年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查報(bào)告》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組在檢查完成后，撰寫(xiě)的書(shū)面總結(jié)報(bào)告，包括飛行檢查工作情況、被檢查單位工作概況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查工作基本情況，包括飛行檢查方案、人員分工以及檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查過(guò)程、檢查目標(biāo)的完成情況等。
（三）被檢查地區(qū)主要醫(yī)保管理政策、制度概述。
（四）有被查單位的工作概況及總體評(píng)價(jià)。
（五）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定（包括被查地區(qū)的醫(yī)保管理規(guī)定），以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（六）有檢查建議，可能的檢查建議包括責(zé)令改正違法行為，或提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立案，轉(zhuǎn)入行政處罰案件處理程序。
（七）有檢查組組長(zhǎng)簽名。
（八）有報(bào)告完成日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）飛行檢查期間，被檢查單位存在的問(wèn)題已經(jīng)整改的，檢查報(bào)告中應(yīng)包括有關(guān)整改內(nèi)容
（二）本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查情況反饋
 
：
現(xiàn)將 醫(yī)療保障局飛行檢查（第X批）情況反饋你局，具體內(nèi)容如下：
調(diào)查時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日
被檢查對(duì)象信息：
單位全稱：
類別/性質(zhì)：
單位地址：
法定代表人： ，聯(lián)系電話：
機(jī)構(gòu)代碼：
 
檢查組組長(zhǎng)長(zhǎng)（簽字）：
檢查組成員（簽字）：
 
 
 
記錄人（簽字）：
 
 
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
經(jīng)報(bào)請(qǐng) 醫(yī)療保障局同意，現(xiàn)反饋如下：
一、被檢單位基本情況
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
二、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
 
 
三、檢查組意見(jiàn)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
接收單位（代表）簽名（蓋章）：
 
xxxx年xx月xx日
 
（本文書(shū)一式兩份，飛檢醫(yī)保部門(mén)歸檔一份，被飛檢地醫(yī)保部門(mén)存檔一份）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查反饋情況》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組向派出醫(yī)療保障部門(mén)匯報(bào)檢查情況后，向被飛檢地醫(yī)保部門(mén)移交飛檢情況。包括飛行檢查基本情況、被檢查單位基本情況、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查基本情況，包括檢查時(shí)間、檢查的內(nèi)容及時(shí)段、存在問(wèn)題簡(jiǎn)要描述、存在問(wèn)題涉及金額等。
（三）被檢查單位的基本情況，包括單位性質(zhì)、科室、人員等，還包括年度基金結(jié)算總量、住院人次、次均費(fèi)用等。
（四）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定（包括被查地區(qū)的醫(yī)保管理規(guī)定），以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（六）有檢查建議，包括存在問(wèn)題原因分析，下步整改方向及需要加強(qiáng)的措施舉措，以及處理辦結(jié)時(shí)限等。
（七）有飛檢組組長(zhǎng)、成員簽名，被檢查地相關(guān)負(fù)責(zé)人簽名及單位公章。
（八）有移交日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
（二）因檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題等原因出現(xiàn)分歧，飛檢組與被飛檢地暫不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，被飛檢地應(yīng)先接收《飛行檢查情況反饋》并簽字蓋章，再向派出飛行檢查組的醫(yī)保部門(mén)匯報(bào)溝通。
河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)（修訂版）
 
 
目 錄
 
一、執(zhí)法文書(shū)制作的基本要求 1
（一）執(zhí)法文書(shū)制作技術(shù)要求 1
（二）必要文書(shū)和選用文書(shū) 2
二、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)樣式 4
（一）立案階段 4
1.行政檢查啟動(dòng) 4
行政檢查審批表 6
☆指定管轄決定書(shū) 8
☆案件交辦通知書(shū) 10
2.行政處罰立案 12
案件來(lái)源登記表 14
☆投訴舉報(bào)記錄 17
立案（不予立案）審批表 19
立案通知書(shū) 22
不予立案告知書(shū) 24
送達(dá)地址確認(rèn)書(shū) 26
（二）調(diào)查取證階段 28
☆詢問(wèn)通知書(shū) 31
詢問(wèn)筆錄 33
現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū) 38
檢查筆錄 40
案件處理審批表 45
☆授權(quán)委托書(shū) 48
☆協(xié)助調(diào)查函 50
調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū) 52
證據(jù)清單 54
調(diào)查終結(jié)報(bào)告 57
現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告 61
☆中止調(diào)查通知書(shū) 63
☆恢復(fù)調(diào)查通知書(shū) 65
（三）采取行政強(qiáng)制措施 67
☆先行登記保存決定書(shū) 68
☆先行登記保存證物處理決定書(shū) 70
☆先行登記保存證物/處理清單 72
☆封存（查封、扣押）決定書(shū) 75
☆延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū) 78
☆解除封存（查封、扣押）決定書(shū) 80
☆（解除）封存（查封、扣押）物品清單 82
（四）事先告知階段 86
☆案件集體討論記錄 88
行政處罰事先告知書(shū) 92
陳述、申辯筆錄 95
☆聽(tīng)證通知書(shū) 100
☆聽(tīng)證公告 102
☆聽(tīng)證筆錄 104
☆聽(tīng)證報(bào)告 109
（五）決定階段 112
1.行政檢查 112
2.行政處罰 112
案件處理呈報(bào)書(shū) 114
☆法制審核意見(jiàn)表 115
行政處理決定書(shū) 117
不予行政處罰決定書(shū) 121
☆行政建議書(shū) 123
當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū) 125
☆案件移送函 129
☆涉嫌犯罪案件移送函 131
☆移送案件涉案物品清單 133
（六）送達(dá)執(zhí)行階段 135
送達(dá)回證 136
☆督促履行義務(wù)催告書(shū) 138
☆分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū) 140
☆同意分期（延期）繳納罰款通知書(shū) 142
☆不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū) 144
☆責(zé)令改正情況復(fù)查記錄 146
☆行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū) 148
（七）結(jié)案階段 152
1.行政檢查 152
2.行政處罰 152
結(jié)案審批表 153
行政處罰案卷 155
卷內(nèi)文件目錄 157
行政檢查案卷 159
三、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書(shū)樣式 161
（一）檢查立項(xiàng) 161
飛行檢查工作人員保密承諾書(shū) 163
飛行檢查委托書(shū) 165
（二）檢查實(shí)施 167
飛行檢查通知書(shū) 168
被檢查單位承諾書(shū) 170
數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表 172
飛行檢查工作底稿 174
飛行檢查組會(huì)議記錄 176
（三）檢查結(jié)果 178
飛行檢查報(bào)告 179
飛行檢查情況反饋 182
 
一、執(zhí)法文書(shū)制作的基本要求
本行政執(zhí)法文書(shū)樣式，由河北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可以按照文書(shū)樣式自行印制，并由印制機(jī)關(guān)監(jiān)制和管理。
（一）執(zhí)法文書(shū)制作技術(shù)要求
1.文書(shū)的排版
文書(shū)制作應(yīng)當(dāng)合法規(guī)范、客觀全面、及時(shí)準(zhǔn)確，符合相關(guān)要求，盡可能使用計(jì)算機(jī)制作。采用計(jì)算機(jī)制作的，制作、打印文書(shū)時(shí)，參照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》。為使文書(shū)排版精簡(jiǎn)、美觀，制發(fā)文書(shū)時(shí)也可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整字號(hào)、行距。
表格及填充式文書(shū)盡量一頁(yè)排完。落款需加蓋公章的文書(shū)，公章與正文盡可能同處一頁(yè)；文書(shū)頁(yè)數(shù)在2頁(yè)或2頁(yè)以上的，需標(biāo)注頁(yè)碼。
2.文書(shū)的文號(hào)
文書(shū)的文號(hào)“ 醫(yī)保 字〔20××〕第 號(hào)”應(yīng)當(dāng)按照以下要求填寫(xiě)：“ 醫(yī)保”處填寫(xiě)制作法律文書(shū)的醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)代字；“〔20××〕”處填寫(xiě)年度；“第 號(hào)”處填寫(xiě)該文書(shū)的順序編號(hào)。
3.文書(shū)的填寫(xiě)
文書(shū)可以直接電腦打印或手工填寫(xiě)。手填的，應(yīng)當(dāng)使用黑色水筆、鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，做到字跡清楚、文字規(guī)范、文面整潔。文書(shū)設(shè)定的欄目，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，空項(xiàng)用“/”斜杠處理；摘要填寫(xiě)的，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確；有選擇項(xiàng)的應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要勾選，文書(shū)中“□”表示其內(nèi)容供選擇，在選定的“□”中打“√”，選擇“其他”的，還應(yīng)當(dāng)在隨后的橫線處填寫(xiě)具體內(nèi)容。文書(shū)樣式中的“/”表示制作文書(shū)時(shí)應(yīng)在其前后內(nèi)容中進(jìn)行選擇，同時(shí)刪去其他選項(xiàng)。
文書(shū)中的記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體詳細(xì)，涉及案件關(guān)鍵事實(shí)和重要線索的，應(yīng)當(dāng)盡量記錄原話。記錄中應(yīng)當(dāng)避免使用推測(cè)性詞句，防止發(fā)生詞句歧義。描述方位、狀態(tài)的記錄，應(yīng)當(dāng)依次有序、準(zhǔn)確清楚。
填寫(xiě)法律依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明所依據(jù)的法律、法規(guī)和規(guī)章的全稱，并具體到條、款、項(xiàng)。
文書(shū)中的法律救濟(jì)途徑告知部分應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的橫線處寫(xiě)明當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議的具體行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱或者提起行政訴訟的具體人民法院名稱以及申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的期限。
4.確認(rèn)、簽名和加蓋印章
文書(shū)主要可分為“填充式”文書(shū)和“文字?jǐn)⑹鍪?rdquo;文書(shū)。涉及“文字?jǐn)⑹鍪?rdquo;記錄的文書(shū)，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)交有關(guān)當(dāng)事人審閱或者直接向當(dāng)事人宣讀，并由當(dāng)事人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。當(dāng)事人認(rèn)為記錄有遺漏或者有差錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)提出補(bǔ)充和修改意見(jiàn)，并在改動(dòng)處用指紋或印鑒覆蓋，當(dāng)事人認(rèn)為內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤的，應(yīng)在筆錄上注明“筆錄上述內(nèi)容已閱，記錄與我說(shuō)的相符”或者“以上筆錄記載與本人口述無(wú)誤”等意思的語(yǔ)句，并簽名、注明日期。
需要當(dāng)事人簽名確認(rèn)的文書(shū)應(yīng)當(dāng)由其本人簽名，不能簽名的，可以捺指印；屬于單位的，由法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的人簽名，或者加蓋單位印章。
文書(shū)內(nèi)容不得涂改，必須更正的，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人簽名或捺指印確認(rèn)，或者重新制作。
文書(shū)末尾應(yīng)當(dāng)按照要求寫(xiě)明出具文書(shū)的醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)名稱，并加蓋該機(jī)關(guān)的公章。
5.清單
各種清單中“編號(hào)”欄，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，按材料、物品的排列順序從“1”開(kāi)始逐次填寫(xiě)；“名稱”欄填寫(xiě)材料、物品的名稱；“數(shù)量”欄填寫(xiě)材料、物品的數(shù)量，使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)；“規(guī)格”欄填寫(xiě)材料、物品的具體規(guī)格；“型號(hào)”欄填寫(xiě)材料、物品的具體型號(hào)；“備注”欄可另外填寫(xiě)材料、物品的品牌、顏色、新舊等特點(diǎn)。表格多余部分應(yīng)當(dāng)用“/”斜杠劃掉。
（二）必要文書(shū)和選用文書(shū)
在行政執(zhí)法案卷中，有些文書(shū)是大部分案卷中均應(yīng)收錄的，在此稱為“必要文書(shū)”，例如，在行政處罰案卷中，通常都包括《行政處理決定書(shū)》。另外有些文書(shū)只是在部分案卷中需要收錄的，在此稱為“選用文書(shū)”，例如，僅在需要其他機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查時(shí)，才需要制作和收錄《協(xié)助調(diào)查函》。在本報(bào)告中，在選用文書(shū)的名稱前加☆，表示該文書(shū)為選用文書(shū)。
1.行政檢查
在行政檢查案卷中，必要文書(shū)包括：《行政檢查案卷封面》、《卷內(nèi)文件目錄》、《行政檢查審批表》、《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》、《檢查筆錄》、《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》。
檢查中發(fā)現(xiàn)屬于本機(jī)關(guān)管轄的違法行為并責(zé)令改正的，選用《行政處理決定書(shū)》、《責(zé)令改正情況復(fù)查表》。檢查中發(fā)現(xiàn)不屬于本機(jī)關(guān)管轄的違法行為的，選用《移送案件涉案物品清單》、《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》。
檢查中上級(jí)機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時(shí)，可以將本機(jī)關(guān)管轄的案件交由下級(jí)機(jī)關(guān)查辦，選用《案件交辦通知書(shū)》。上級(jí)機(jī)關(guān)可對(duì)存在管轄權(quán)爭(zhēng)議等案件指定管轄，選用《指定管轄決定書(shū)》。
2.行政強(qiáng)制
在行政執(zhí)法人員調(diào)查取證時(shí)，可能采取行政強(qiáng)制措施，例如先行登記保存或封存（查封、扣押）。對(duì)于實(shí)施先行登記保存的案件，選用《案件處理審批表》、《先行登記保存決定書(shū)》、《先行登記保存證物處理決定書(shū)》；對(duì)于實(shí)施封存（查封、扣押）的案件，選用《封存（查封、扣押）決定書(shū)》、《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》，涉及延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限的，還應(yīng)選用《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》。以上決定書(shū)均需附有物品清單。
3.行政處罰
在行政處罰案卷中，對(duì)于立案調(diào)查并最終作出行政處罰決定的案件，必要文書(shū)包括：《行政處罰案卷封面》、《卷內(nèi)文件目錄》、《案件來(lái)源登記表》、《立案審批表》、《立案通知書(shū)》、《送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》、《詢問(wèn)筆錄》、《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》、《取證單》、《證據(jù)清單》、《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》、《行政處罰事先告知書(shū)》、《行政處理決定書(shū)》、《結(jié)案審批表》、《送達(dá)回證》。依詢問(wèn)需要，選用《詢問(wèn)通知書(shū)》。
依當(dāng)事人申請(qǐng)舉行聽(tīng)證的案件，選用《聽(tīng)證通知書(shū)》、《聽(tīng)證筆錄》和《聽(tīng)證報(bào)告》，公開(kāi)舉行聽(tīng)證的，還應(yīng)選用《聽(tīng)證公告》；
當(dāng)事人未在要求的時(shí)間內(nèi)履行義務(wù)的，應(yīng)選用《督促履行義務(wù)催告書(shū)》，經(jīng)催告仍不履行義務(wù)的，選用《行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)》，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
二、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)樣式
（一）立案階段
1.行政檢查啟動(dòng)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條，縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。據(jù)此，監(jiān)督檢查是醫(yī)療保障行政部門(mén)日常監(jiān)管工作的組成部分，換言之，這里所說(shuō)的行政檢查是醫(yī)療保障行政部門(mén)依法定職權(quán)展開(kāi)的。
雖然行政檢查是依職權(quán)展開(kāi)的，考慮到會(huì)給被檢查人造成一定的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障行政部門(mén)啟動(dòng)行政檢查仍需要向本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告并經(jīng)批準(zhǔn)。提請(qǐng)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)行政檢查時(shí)，應(yīng)使用《行政檢查審批表》，表格中包括下列事項(xiàng)：檢查對(duì)象基本信息；任務(wù)來(lái)源；實(shí)施檢查的行政執(zhí)法人員信息；檢查內(nèi)容、方式、時(shí)間等；檢查的法律、法規(guī)或者規(guī)章依據(jù)等等。
 
以下為行政檢查全過(guò)程的流程圖。
 
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政檢查審批表
 
案件來(lái)源 □舉報(bào)投訴 □上級(jí)交辦 □其他機(jī)關(guān)移送
□日常監(jiān)督檢查 □其他
檢查對(duì)象 個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
單位 名稱 法定代表人
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
住址/住所 聯(lián)系電話
檢查時(shí)間
檢查
內(nèi)容
 
 
 
 
 
 
檢查依據(jù)
 
 
 
承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
 
 
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
主管機(jī)關(guān)意見(jiàn)
 
 
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《行政檢查審批表》是醫(yī)療保障部門(mén)準(zhǔn)備啟動(dòng)檢查時(shí)，制作的內(nèi)部文書(shū)，用于按照程序提交由機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批，決定是否同意實(shí)施行政檢查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件來(lái)源，如舉報(bào)投訴、上級(jí)交辦、其他機(jī)關(guān)移送、日常監(jiān)督檢查等。
（三）有檢查對(duì)象的基本信息。檢查對(duì)象為個(gè)人的基本信息如姓名、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話；檢查對(duì)象為單位的基本信息如名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、聯(lián)系電話等。
（四）有檢查時(shí)間、檢查內(nèi)容及檢查依據(jù)。如日常監(jiān)督檢查的檢查依據(jù)為《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條第一款，“縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。”
（五）有檢查人員所在的承辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)、承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名及日期。
（六）有主管機(jī)關(guān)意見(jiàn)、機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和主管機(jī)關(guān)同意檢查的，應(yīng)明確簽署“同意”，不同意進(jìn)行檢查的，除明確簽署“不同意”之外，還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆指定管轄決定書(shū)
醫(yī)保指定〔20××〕第 號(hào)
 
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十一條的規(guī)定，特指定你局辦理下列案件： 。
指定管轄案件辦理要求：
1.接到本決定書(shū)后 日內(nèi)與 （單位）辦理案件相關(guān)材料交接手續(xù)；
2.依法、及時(shí)辦理此案。如行為涉嫌犯罪，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)；
3.結(jié)案后 日內(nèi)向我局報(bào)告、備案。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
（印 章）
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)將案件指定由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)查辦時(shí)使用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)系人、聯(lián)系電話。
（四）有辦理交接手續(xù)時(shí)限和辦結(jié)后報(bào)告時(shí)限。
（五）有指定管轄案件的簡(jiǎn)要描述。
三、注意事項(xiàng)
上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)可以將本部門(mén)管轄的案件交由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)查辦。法律、行政法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)管轄的，上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不得將案件交由下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)管轄。兩個(gè)以上醫(yī)療保障部門(mén)因管轄權(quán)發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商無(wú)法達(dá)到一致意見(jiàn)的，可由共同上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)指定管轄。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件交辦通知書(shū)
醫(yī)保交辦〔20××〕第 號(hào)
 
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根據(jù)《河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法暫行規(guī)程》第七條的規(guī)定，現(xiàn)將 一案交由你局查辦。請(qǐng)依法處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送我局。
 
附件：相關(guān)材料
 
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
 
（印 章）
年 月 日
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)將案件交下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)辦理時(shí)使用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)系人、聯(lián)系電話。
（四）有交辦案件名稱的簡(jiǎn)要描述和案件相關(guān)材料。
三、注意事項(xiàng)
省、市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)舉報(bào)投訴、信訪材料、日常檢查等方式發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)案件，可移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)查辦。
 
 
2.行政處罰立案
醫(yī)療保障行政執(zhí)法案件線索的來(lái)源包括：（1）在日常監(jiān)管或監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的；（2）上級(jí)機(jī)構(gòu)交辦的；（3）司法機(jī)關(guān)或其他行政執(zhí)法部門(mén)移送的；（4）收到投訴、舉報(bào)的：（5）輿情分析；（6）其他。通常使用《案件來(lái)源登記表》登記案件線索的來(lái)源，但投訴舉報(bào)應(yīng)使用《投訴舉報(bào)記錄》單獨(dú)登記投訴舉報(bào)人的信息，并注意保密。
對(duì)于不同的案件線索，醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)可能進(jìn)行不同的處理。執(zhí)法人員在日常監(jiān)管或檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為，可以不經(jīng)核查程序。投訴/舉報(bào)的，通常需要核查。上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的，由負(fù)責(zé)人視移送或交辦同時(shí)移交的案卷材料情況確定是否需要核查。
如果醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)經(jīng)核查認(rèn)為，案件線索同時(shí)符合下列條件：（1）屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；（2）涉及違法行為或有重大違法嫌疑；且（3）未超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效，確有必要調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)立案。如果案件線索不符合上述條件，不予立案。
啟動(dòng)行政處罰立案程序，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員填寫(xiě)《立案審批表》，報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。在立案審批表中，應(yīng)說(shuō)明核查情況及立案理由，具體包括：案件來(lái)源、經(jīng)核查確認(rèn)的案由、主要違法事實(shí)和處罰違法行為的法律依據(jù)。情況緊急的，可以事后補(bǔ)報(bào)。
行政執(zhí)法人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)不予立案的，也應(yīng)報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。在《不予立案審批表》中，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明核查情況及不予立案的理由，這些理由可能包括：（1）不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；或（2）超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；或（3）案件線索涉及的行為不違法，等。
決定立案的，應(yīng)使用《立案通知書(shū)》通知案件當(dāng)事人，當(dāng)事人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的，還應(yīng)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)，建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止繼續(xù)撥付醫(yī)保基金，提示衛(wèi)生行政部門(mén)或市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)防止當(dāng)事人惡意注銷；如果案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，還應(yīng)通知投訴舉報(bào)人。
決定不予立案的，如果案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)告知投訴舉報(bào)人；如果案件來(lái)源為上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他行政機(jī)關(guān)移送的，應(yīng)當(dāng)使用《不予立案告知書(shū)》告知上級(jí)機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)。
 
 
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
案件來(lái)源登記表
登記號(hào)：
登記時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
來(lái)源分類 □監(jiān)督檢查 □投訴舉報(bào) □上級(jí)機(jī)關(guān)交辦
□司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送 □輿情分析
□其他
案
源
提
供
人 檢查
人員 姓名 所屬單位
姓名 所屬單位
移送
交辦
單位 名稱 聯(lián)系人
聯(lián)系電話 聯(lián)系地址
其他
情況
 
 
案源
登記
內(nèi)容
 
 
 
登記人簽名：
年 月 日
案源
處理
意見(jiàn)
 
執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
備注
注：可根據(jù)不同案件來(lái)源后附相關(guān)材料清單。
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)于行政處罰案件來(lái)源及有關(guān)基本情況進(jìn)行簡(jiǎn)明書(shū)面登記。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、登記號(hào)。
（二）有登記時(shí)間，登記時(shí)間應(yīng)當(dāng)與執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)案件線索，接到投訴、舉報(bào)，上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的時(shí)間一致。
（三）有對(duì)案件來(lái)源分類的勾選。可以歸入本文書(shū)所列情況的案件來(lái)源分來(lái)應(yīng)盡量勾選，如日常稽核、視頻監(jiān)控、雙隨機(jī)一公開(kāi)均可歸入監(jiān)督檢查，來(lái)信來(lái)訪可歸入投訴舉報(bào)，不可歸入或可否歸入難以確定的，方可勾選“其他”，并說(shuō)明具體情況。“其他”案件來(lái)源可能包括：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移送；醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)等。
（四）有對(duì)案源提供人信息的登記。若案件來(lái)源于監(jiān)督檢查，則應(yīng)登記兩名執(zhí)法檢查人的姓名和所屬單位；若案件來(lái)源于上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送，則應(yīng)登記交辦或移送機(jī)關(guān)的名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話和聯(lián)系地址；若案件來(lái)源為其他情況，則需根據(jù)實(shí)際情況予以登記。案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，考慮為投訴舉報(bào)人保密其個(gè)人信息，另行填寫(xiě)《投訴舉報(bào)記錄》。
（五）有對(duì)案源基本情況的登記，主要包括涉嫌違法行為、涉嫌違法人及涉嫌違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)等。若填寫(xiě)案源登記內(nèi)容時(shí)，已經(jīng)知曉涉嫌違法行為人的聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等，則應(yīng)一并登記。登記人需在“案源登記內(nèi)容”處簽名并填寫(xiě)日期。
（六）有執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)案源的處理意見(jiàn)。需要核查的，負(fù)責(zé)人可以指派兩名執(zhí)法人員進(jìn)行核查。負(fù)責(zé)人應(yīng)簽名或蓋章，并填寫(xiě)日期。
（七）備注欄可視情況填寫(xiě)相關(guān)信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）醫(yī)療保障執(zhí)法人員依職權(quán)發(fā)現(xiàn)的違法行為，可以不經(jīng)核查程序。投訴舉報(bào)的，通常需要核查。上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的，由執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人視移送或交辦同時(shí)移交的案卷材料情況決定是否需要核查。
（二）若案件來(lái)源于監(jiān)督檢查，填寫(xiě)案件提供人信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)兩名執(zhí)法人員的相關(guān)信息。
（三）若案件來(lái)源為投訴舉報(bào)，為保護(hù)投訴舉報(bào)人，本文書(shū)中不應(yīng)包含其個(gè)人信息。
（四）在“來(lái)源分類”中，若勾選“其他”，應(yīng)當(dāng)注明具體情況。
（五）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆投訴舉報(bào)記錄
接到投訴舉報(bào)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
投訴舉報(bào)
方式 □來(lái)信 □來(lái)電 □來(lái)訪
□其他
投訴舉報(bào)
人 姓名 身份證號(hào)
聯(lián)系電話 住址
投訴舉報(bào)
內(nèi)容
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
接報(bào)人簽名：
 
年 月 日
備注
 
 
注：對(duì)于投訴舉報(bào)人信息，應(yīng)當(dāng)保密。
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄投訴舉報(bào)人個(gè)人信息及其投訴舉報(bào)的內(nèi)容。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有接到投訴舉報(bào)時(shí)間。
（三）有投訴舉報(bào)方式的記載。應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)方式，若勾選“其他”，應(yīng)注明具體情況。
（四）有投訴舉報(bào)人的個(gè)人信息，如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、住址等。投訴舉報(bào)人不愿提供相關(guān)信息的，需予以注明。
（四）有投訴舉報(bào)內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)地載明被投訴舉報(bào)事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及主要情節(jié)、被投訴舉報(bào)人基本情況、目前已造成的后果和影響等。
（五）接報(bào)人需在投訴舉報(bào)內(nèi)容后簽名并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）若投訴舉報(bào)人不愿提供個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)尊重其意愿。
（二）本文書(shū)不得向當(dāng)事人公開(kāi)，行政執(zhí)法機(jī)關(guān)內(nèi)部人員非經(jīng)必要程序不得查閱該文書(shū)。
（三）投訴舉報(bào)人提供的書(shū)面材料應(yīng)以附件形式附于本文書(shū)之后。
 
 
×××醫(yī)療保障局
立案（不予立案）審批表
立案號(hào)：
 
當(dāng)
事
人 單位 名 稱
法定代表人
（負(fù)責(zé)人） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
住所或住址
聯(lián)系電話
案件來(lái)源 案源登記日期 年 月 日
核查情況
及立案（不予立案）理由
案由：
 
主要事實(shí)：
 
立案（不予立案）的依據(jù)：
 
核查人員：
年 月 日
執(zhí)法部門(mén)
負(fù)責(zé)人
意見(jiàn)
□同意立案，建議本案由 、 承辦
□同意不予立案
□
執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為的立案（不予立案）審批。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。填寫(xiě)時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況勾選“立案（不予立案）審批表”,立案的應(yīng)注明立案號(hào)，立案號(hào)一般由“年份-流水號(hào)”組成，如：“2020-001”。
（二）有當(dāng)事人信息。根據(jù)案件線索，寫(xiě)明已掌握的當(dāng)事人信息，尚未掌握的，可不填寫(xiě)。當(dāng)事人是單位的，寫(xiě)明名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所和聯(lián)系電話。當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名、身份證號(hào)碼、住址和聯(lián)系電話。
（三）有案件來(lái)源信息，如監(jiān)督檢查、投訴舉報(bào)、上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、司法機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)移送等。另外，還需注明案源登記時(shí)間。這兩項(xiàng)應(yīng)與案件來(lái)源登記表填寫(xiě)一致。
（四）有案件核查情況及立案（不予立案）理由。需注明案由，其書(shū)寫(xiě)形式為：“涉嫌+違法行為類別+案”，如“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案”“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案”等。需寫(xiě)明主要事實(shí)，即根據(jù)案件線索，寫(xiě)明已掌握的案情信息，如違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、行為等基本情況。還需列出立案（不予立案）的依據(jù)。核查人員需在相應(yīng)位置簽名、填寫(xiě)日期。
通常，若案件線索同時(shí)符合下列條件：屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；涉及違法行為或有重大違法嫌疑；且未超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效，確有必要調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)立案。若不符合，則應(yīng)不予立案。故不予立案的理由通常有：不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；或超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；或案件線索涉及的行為不構(gòu)成違法。
（五）有執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)。執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人需勾選“同意立案”或“同意不予立案”，或填寫(xiě)其他意見(jiàn)，并簽名、注明日期。同意立案的，應(yīng)指派兩名執(zhí)法人員負(fù)責(zé)該案的調(diào)查處理。同意不予立案的，需要說(shuō)明理由，并給出具體處理建議。
（六）有醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人同意立案或同意不予立案的審批意見(jiàn)、簽名及日期，與執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)不同的，需要說(shuō)明理由。
三、注意事項(xiàng)
（一）對(duì)需要立即查處的違法行為，可以先行調(diào)查取證，然后一定期限內(nèi)補(bǔ)辦立案審批手續(xù)。
（二）經(jīng)初步核查，屬于其他機(jī)關(guān)管轄的，應(yīng)移送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)。
（三）對(duì)于已立案的案件，非經(jīng)審批程序，不可撤銷案件。
（四）若案件來(lái)源為投訴舉報(bào)，審批決定立案或不予立案，應(yīng)當(dāng)按照投訴舉報(bào)方式分別書(shū)面或口頭告知投訴舉報(bào)人。
（五）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
立案通知書(shū)
醫(yī)保立通字〔20××〕第 號(hào)
 
:
經(jīng)初步調(diào)查，你（單位） 的行為涉嫌違反了 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）立案調(diào)查，立案號(hào)： 。調(diào)查終結(jié)后，本機(jī)關(guān)將依法作出處理。
依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條的規(guī)定，作為本案當(dāng)事人，你（單位）有義務(wù)如實(shí)回答本機(jī)關(guān)的詢問(wèn)，并協(xié)助本機(jī)關(guān)依法開(kāi)展調(diào)查或者檢查，不得阻撓。
依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，作為本案當(dāng)事人，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。在本機(jī)關(guān)調(diào)查期間，你（單位）可以提出你的事實(shí)、理由或者證據(jù)。本機(jī)關(guān)將對(duì)你（單位）提出的意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核；你（單位）提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，本機(jī)關(guān)將予以采納。特此通知。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式 份，一份隨卷歸檔，一份交當(dāng)事人, 。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于通知案件當(dāng)事人立案情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有文號(hào)。
（三）有當(dāng)事人姓名/名稱。
（四）有對(duì)立案調(diào)查理由的簡(jiǎn)要說(shuō)明，其中應(yīng)包含當(dāng)事人涉嫌違法行為的信息和涉嫌違反的法律名稱及具體條款。
（五）有立案號(hào)。
（六）有配合調(diào)查義務(wù)的告知。
（七）有陳述申辯權(quán)利的告知。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和出具日期。
三、注意事項(xiàng)
如果當(dāng)事人涉嫌違法違規(guī)行為涉及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的，立案通知書(shū)應(yīng)視情抄送市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；如果當(dāng)事人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，立案通知書(shū)應(yīng)視情抄送衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
案件來(lái)源為投訴舉報(bào)的，立案通知書(shū)還應(yīng)抄送投訴舉報(bào)人。
 
 
×××醫(yī)療保障局
不予立案告知書(shū)
醫(yī)保不立告字〔20××〕第 號(hào)
 
：
□經(jīng)查，你機(jī)關(guān)于 年 月 日向本機(jī)關(guān)交辦/移送的
一案/案件線索不符合立案條件，具體情形如下：
□經(jīng)查，你于 年 月 日向本機(jī)關(guān)投訴/舉報(bào)的
一案/案件線索不符合立案條件，具體情形如下：
□不屬于本機(jī)關(guān)的管轄范圍；
□超過(guò)行政處罰追訴時(shí)效；
□案件線索涉及的行為不構(gòu)成違法；
□移送案件已經(jīng)處理過(guò)的；
□其他 。
依據(jù) 規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，不予立案。
特此告知。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)上級(jí)交辦機(jī)關(guān)或移送機(jī)關(guān)或投訴舉報(bào)人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)交辦或其他機(jī)關(guān)移送的案件或投訴舉報(bào)的案件決定不予立案時(shí)，將不予立案的決定告知交辦機(jī)關(guān)或移送機(jī)關(guān)或投訴舉報(bào)人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）案件來(lái)源為交辦或移送的，有交辦或移送機(jī)關(guān)名稱；有交辦或移送時(shí)間；有交辦或移送的案件信息，如案件名稱、案卷編號(hào)等。案件來(lái)源為投訴或舉報(bào)的，有投訴舉報(bào)人的姓名，有投訴舉報(bào)的時(shí)間，有投訴舉報(bào)的案件信息，如案件名稱。
（三）有不予立案的具體理由。需勾選本文書(shū)列出的理由，可單選亦可多選，若存在其他不予立案的理由，需勾選“其他”并注明情況。
（四）有作出不予立案決定依據(jù)的法律法規(guī)。
（五）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和出具日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）由上級(jí)機(jī)關(guān)交辦的案件，應(yīng)勾選“交辦”，并刪除“移送”；由其他機(jī)關(guān)移送的案件，應(yīng)勾選“移送”，并刪除“交辦”。投訴的案件，應(yīng)勾選“投訴”，并刪除“舉報(bào)”；舉報(bào)的案件，應(yīng)勾選“舉報(bào)”，并刪除“投訴”。
（二）交辦或移送的是案件時(shí)應(yīng)勾選“一案”，并刪除“案件線索”，交辦或移送的是案件線索時(shí)，應(yīng)勾選“案件線索”，并刪除“一案”。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)
醫(yī)保送確字〔20××〕第 號(hào)
案由 立案號(hào)
受送達(dá)人填寫(xiě)送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)的告知事項(xiàng) 1．為便于受送達(dá)人及時(shí)收到法律文書(shū)，保證執(zhí)法程序順利進(jìn)行，受送達(dá)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址；
2．受送達(dá)人可自愿選擇是否同意使用電子郵件、傳真等電子送達(dá)方式。
3．確認(rèn)的送達(dá)地址適用于各個(gè)行政執(zhí)法階段，包括調(diào)查、處理、執(zhí)行；
4．處理期間如果送達(dá)地址有變更，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知變更后的送達(dá)地址；受送達(dá)人未及時(shí)告知的，以其確認(rèn)的地址為送達(dá)地址；
5．因受送達(dá)人拒不提供送達(dá)地址、提供虛假地址或者提供送達(dá)地址不準(zhǔn)確、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知醫(yī)療保障部門(mén)、受送達(dá)人拒絕簽收，導(dǎo)致相關(guān)法律文書(shū)未能被受送達(dá)人實(shí)際接收，直接送達(dá)的，該文書(shū)留在該地址之日為送達(dá)之日；郵寄送達(dá)的，該文書(shū)被退回之日為送達(dá)之日。
受送達(dá)人 姓名（名稱）
送達(dá)地址
聯(lián)系電話
電子送達(dá) □同意 手機(jī)號(hào)碼（接收短信提醒）：
請(qǐng)選擇具體的電子送達(dá)方式：
□電子郵件，郵箱地址為：
□傳真，傳真號(hào)碼為：
□不同意
受送達(dá)人對(duì)自己送達(dá)地址的確認(rèn) 我已經(jīng)知悉上述告知事項(xiàng)，并保證上述送達(dá)地址是準(zhǔn)確、有效的，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
受送達(dá)人簽名、蓋章或捺指印：
年 月 日
執(zhí)法人員
簽名
年 月 日
備注
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于向當(dāng)事人確認(rèn)文書(shū)送達(dá)的具體、準(zhǔn)確的地址，是確保有效送達(dá)的重要條件。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有案件信息，如案由、立案號(hào)。
（三）有當(dāng)事人自己提供的送達(dá)地址，包括姓名、送達(dá)地址、有效的聯(lián)系電話等信息。此送達(dá)地址必須為可郵寄的詳細(xì)地址。
（四）由當(dāng)事人勾選是否同意電子送達(dá)。如當(dāng)事人同意電子送達(dá)，則還應(yīng)有手機(jī)號(hào)碼（必有）及所勾選的具體電子送達(dá)方式的相應(yīng)信息。
（五）有當(dāng)事人對(duì)自己送達(dá)地址的確認(rèn)，要有當(dāng)事人的簽名、蓋章或捺指印并注明日期。
（六）有執(zhí)法人員簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）首次見(jiàn)到當(dāng)事人即填寫(xiě)此表，防止后續(xù)拒絕來(lái)約談。如非當(dāng)事人本人填寫(xiě)，須附授權(quán)委托書(shū)及雙方身份證復(fù)印件。
（二）要求填寫(xiě)筆跡清楚，填寫(xiě)信息均為有效可郵寄的信息。如當(dāng)事人不會(huì)寫(xiě)字，可在記錄儀拍攝下由其口述，執(zhí)法人員代為填寫(xiě)。
（三）在當(dāng)事人簽字確認(rèn)時(shí)應(yīng)再次確保其已知悉上述告知事項(xiàng)及相應(yīng)的法律后果。確認(rèn)人簽名，個(gè)人須本人或受托人簽字并按手印，機(jī)構(gòu)須法人或受托人簽字并蓋公章。
（四）變更送達(dá)地址或聯(lián)系方式的，須以書(shū)面形式告知，重新填寫(xiě)《當(dāng)事人送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》。
 
 
（二）調(diào)查取證階段
鑒于行政處罰的調(diào)查取證階段與行政檢查的實(shí)施階段所用的執(zhí)法文書(shū)一致，本部分不再對(duì)行政處罰和行政檢查使用的文書(shū)進(jìn)行分述。
醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督檢查的對(duì)象包括社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位、用人單位和個(gè)人等。鑒于提前告知檢查對(duì)象可能影響檢查效果，醫(yī)療保障行政檢查通常不事先通知，而是在檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)向被檢查人出具《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》。《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》應(yīng)當(dāng)包括檢查依據(jù)、檢查時(shí)間安排、檢查事項(xiàng)、檢查人員名單、需要被檢查人配合和協(xié)助的事項(xiàng)等內(nèi)容。
在調(diào)查或檢查時(shí)，執(zhí)法人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員主動(dòng)表明身份、出示證件，說(shuō)明調(diào)查或檢查事項(xiàng)和依據(jù)，并告知申請(qǐng)回避的權(quán)利。對(duì)于執(zhí)法人員，有下列情形之一的，被調(diào)查單位有權(quán)申請(qǐng)執(zhí)法人員回避：系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。執(zhí)法人員認(rèn)為自己與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，執(zhí)法人員有權(quán)詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供證明材料。當(dāng)事人或者有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問(wèn)，并協(xié)助調(diào)查，不得阻撓。執(zhí)法人員詢問(wèn)時(shí)應(yīng)當(dāng)制作《詢問(wèn)筆錄》。《詢問(wèn)筆錄》應(yīng)當(dāng)由詢問(wèn)人、被詢問(wèn)人、記錄人和見(jiàn)證人逐頁(yè)簽名或者以其他方式確認(rèn)。
因調(diào)查事實(shí)、收集證據(jù)等原因確需檢查現(xiàn)場(chǎng)的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)通知被檢查人負(fù)責(zé)人到場(chǎng)，并制作《檢查筆錄》；《檢查筆錄》應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄檢查情況；涉及清點(diǎn)涉案財(cái)物的，應(yīng)制作涉案物品清單，作為現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄的附件。找不到負(fù)責(zé)人或者負(fù)責(zé)人拒不到場(chǎng)的，不影響檢查的進(jìn)行，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在《檢查筆錄》中載明情況，并應(yīng)邀請(qǐng)見(jiàn)證人到場(chǎng)，同時(shí)采用錄音、錄像等方式記錄。《檢查筆錄》應(yīng)當(dāng)由檢查人員、被檢查人或者見(jiàn)證人逐頁(yè)簽名或者以其他方式確認(rèn)。
在調(diào)查或檢查中需要調(diào)取與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料作為證據(jù)的，執(zhí)法人員有權(quán)要求有關(guān)單位和個(gè)人提供有關(guān)證據(jù)材料，在調(diào)取證據(jù)材料時(shí)應(yīng)當(dāng)使用《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》和《取證單》，以確保所取得證據(jù)的法律效力。相關(guān)的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
對(duì)于視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)收集原始載體。收集原始載體有困難的，可以收集復(fù)制件，但需說(shuō)明原件存放于何處，并在《電子數(shù)據(jù)調(diào)取制作登記表》中注明制作方法、制作時(shí)間、制作人等情況。聲音資料應(yīng)當(dāng)附有該聲音內(nèi)容的文字記錄。
在收集證據(jù)時(shí)，對(duì)于需要鑒定、檢驗(yàn)的專門(mén)事項(xiàng)，醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)可以委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在委托時(shí)應(yīng)使用《鑒定委托書(shū)》。需要當(dāng)事人配合鑒定、檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)使用《鑒定通知書(shū)》來(lái)通知當(dāng)事人，鑒定、檢驗(yàn)結(jié)論應(yīng)當(dāng)使用《鑒定結(jié)論告知書(shū)》告知當(dāng)事人。
醫(yī)療保障行政部門(mén)在辦理行政處罰案件時(shí)，確需其他行政部門(mén)協(xié)助調(diào)查取證的，應(yīng)當(dāng)出具《協(xié)助調(diào)查函》。收到協(xié)助調(diào)查函的行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，在接到協(xié)助調(diào)查函之日起十五個(gè)工作日內(nèi)完成相關(guān)工作，將《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》和相關(guān)證據(jù)移交給提出協(xié)助調(diào)查請(qǐng)求的醫(yī)療保障行政部門(mén)；需要延期完成或者無(wú)法協(xié)助的，應(yīng)當(dāng)在期限屆滿前告知提出協(xié)助調(diào)查請(qǐng)求的醫(yī)療保障行政部門(mén)。
有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，中止案件調(diào)查：（1）行政處罰決定須以相關(guān)案件的裁判結(jié)果或者其他行政決定為依據(jù)，而相關(guān)案件尚未審結(jié)或者其他行政決定尚未作出的；（2）涉及法律適用等問(wèn)題，需要送請(qǐng)有權(quán)機(jī)關(guān)作出解釋或者確認(rèn)的；（3）因不可抗力致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查的；（4）因當(dāng)事人下落不明致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查的；（5）其他應(yīng)當(dāng)中止調(diào)查的情形。決定終止案件調(diào)查的，應(yīng)向當(dāng)事人送達(dá)《中止調(diào)查通知書(shū)》。
當(dāng)中止調(diào)查的原因消除后，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人送達(dá)《恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)》，立即恢復(fù)案件調(diào)查。
對(duì)于行政處罰案件，在調(diào)查取證終結(jié)后應(yīng)當(dāng)形成《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》。《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》中應(yīng)當(dāng)包括：（1）當(dāng)事人的基本情況；（2）案件來(lái)源、調(diào)查經(jīng)過(guò)以及采取行政措施的情況；（3）調(diào)查認(rèn)定的事實(shí)及主要證據(jù)；（4）違法行為的性質(zhì)；（5）處理意見(jiàn)及依據(jù)；（6）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。
對(duì)于日常監(jiān)督檢查工作，在檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)制作《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》，內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)檢查工作情況、被檢查人基本工作情況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處理意見(jiàn)等。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆詢問(wèn)通知書(shū)
醫(yī)保詢問(wèn)〔20××〕第 號(hào)
 
：
為調(diào)查了解
，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條之規(guī)定，你（單位）有如實(shí)回答詢問(wèn)、協(xié)助調(diào)查的義務(wù)。請(qǐng)于 年 月
日 時(shí) 分到 接受詢問(wèn)調(diào)查。
請(qǐng)攜帶以下材料：
1.
2.
 
如你（單位）委托其他人員接受詢問(wèn)調(diào)查，委托代理人應(yīng)同時(shí)提供授權(quán)委托書(shū)及委托代理人身份證明。
執(zhí)法人員：
聯(lián)系電話：
 
（印 章）
年 月 日
 
被詢問(wèn)人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)被詢問(wèn)人，一份留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)執(zhí)法人員對(duì)當(dāng)事人及其他單位和個(gè)人進(jìn)行詢問(wèn)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和執(zhí)法人員姓名、聯(lián)系電話。
（二）有文號(hào)。
（三）有被詢問(wèn)人名稱。
（四）有需要調(diào)查了解相關(guān)情況的簡(jiǎn)要說(shuō)明和需要被詢問(wèn)人攜帶的材料。
（五）有明確的詢問(wèn)時(shí)間和地點(diǎn)。
（六）有被詢問(wèn)人簽收《詢問(wèn)通知書(shū)》的簽名或蓋章、簽收日期及聯(lián)系電話。
（七）本文書(shū)一式三份。
 
 
×××醫(yī)療保障局
詢問(wèn)筆錄
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
詢問(wèn)地點(diǎn)：
被詢問(wèn)人： 性別： 身份證號(hào)碼：
工作單位： 聯(lián)系電話：
住址：
詢問(wèn)人： 、 記錄人：
執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被詢問(wèn)人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問(wèn)）：我們是 醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證，編號(hào) 、 ，請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)： 。
今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問(wèn)和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。全部詢問(wèn)將記入書(shū)面詢問(wèn)筆錄。如作虛假陳述的，將視情節(jié)輕重承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，是否清楚？如果你認(rèn)為調(diào)查人與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你有權(quán)對(duì)本次調(diào)查詢問(wèn)提出陳述、申辯。
請(qǐng)確認(rèn)：
詢問(wèn)內(nèi)容：
 
 
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被詢問(wèn)人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
被詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
詢問(wèn)人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員對(duì)違法嫌疑人、證人等進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查的內(nèi)容和步驟，以及被詢問(wèn)人對(duì)詢問(wèn)作出的回答的內(nèi)容；也用于醫(yī)療保障部門(mén)行政執(zhí)法人員在日常監(jiān)督檢查中記錄對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的內(nèi)容和步驟，以及被詢問(wèn)人對(duì)詢問(wèn)作出的回答的內(nèi)容。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有詢問(wèn)的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（三）有詢問(wèn)人、記錄人基本信息，如姓名、執(zhí)法證號(hào)、工作單位。
（四）有被詢問(wèn)人的基本信息。如姓名、年齡、公民身份號(hào)碼、工作單位、電話、地址、郵政編碼等。
（五）有向當(dāng)事人出示執(zhí)法證件、表明身份的記錄和當(dāng)事人的確認(rèn)記錄，如“我們是×××醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（向當(dāng)事人出示證件，并記錄持證人員姓名和執(zhí)法證件號(hào)），請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)”和當(dāng)事人填寫(xiě)的“我確認(rèn)”。
（六）有告知當(dāng)事人相關(guān)權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任內(nèi)容的記錄，告知內(nèi)容包括：申請(qǐng)回避權(quán)利、陳述申辯權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)以及不配合調(diào)查的法律責(zé)任。
（七）有詢問(wèn)內(nèi)容。包括反映本案事實(shí)的時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。若被詢問(wèn)人為當(dāng)事人，還應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)其是否因同一類違法行為或同一違法行為受過(guò)相應(yīng)的行政處罰。詢問(wèn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)詢問(wèn)實(shí)際情況，采用一問(wèn)一答的方式記錄。
（八）有被詢問(wèn)人對(duì)筆錄的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，應(yīng)注明“以上筆錄已閱無(wú)誤”。被詢問(wèn)人應(yīng)逐頁(yè)簽名、注明日期。被詢問(wèn)人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，由記錄人予以注明。
（九）有詢問(wèn)人、記錄人的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十）有頁(yè)碼和頁(yè)數(shù)。應(yīng)視詢問(wèn)情況決定是否使用續(xù)頁(yè)及使用幾頁(yè)，并在筆錄每一頁(yè)底端注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不能隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜杠。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由被詢問(wèn)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）每份《詢問(wèn)筆錄》只能對(duì)應(yīng)一個(gè)被詢問(wèn)人。必要時(shí)，可以對(duì)被詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行多次詢問(wèn)，每一次詢問(wèn)調(diào)查都應(yīng)當(dāng)分別制作調(diào)查詢問(wèn)筆錄。
（四）詢問(wèn)必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的行政執(zhí)法人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第三款規(guī)定的回避條件為：執(zhí)法人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。符合上述回避條件的，詢問(wèn)人員應(yīng)當(dāng)自行回避；當(dāng)事人申請(qǐng)其回避，應(yīng)當(dāng)審查同意。
（六）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄被詢問(wèn)人與案件相關(guān)的陳述。
（七）可以采取拍照、錄像、錄音或者其他方式記錄詢問(wèn)情況。
（八）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)
醫(yī)保檢通字〔20××〕第 號(hào)
 
：
根據(jù) 規(guī)定，茲指派下列人員于 年 月 日，對(duì)你（單位）進(jìn)行檢查，檢查范圍和內(nèi)容主要是 ，請(qǐng)予積極配合，做好有關(guān)資料的準(zhǔn)備，并提供必要的工作條件。
如果你（單位）認(rèn)為檢查人員與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你（單位）是否申請(qǐng)檢查人員回避：□申請(qǐng)回避；□不申請(qǐng)回避。
檢查組組長(zhǎng)及其執(zhí)法證號(hào)：
檢查組成員及其執(zhí)法證號(hào)：
 
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障局 （公章）
年 月 日
 
被檢查人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)被檢查人，一份承辦機(jī)構(gòu)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)告知被檢查人擬進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間、檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查人員等有關(guān)事項(xiàng)的工作過(guò)程中，該文書(shū)需送達(dá)被檢查人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、文號(hào)。
（二）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)，如法律法規(guī)規(guī)章等相關(guān)規(guī)定。
（三）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間。
（四）有現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)容和范圍，包括行政檢查對(duì)象需提前準(zhǔn)備的有關(guān)材料等。
（五）有向被檢查人發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》的時(shí)間。通常應(yīng)提前向被檢查人發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》；對(duì)于群眾投訴舉報(bào)、領(lǐng)導(dǎo)批示件或其他突發(fā)事件實(shí)施的臨時(shí)性檢查等，可在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)遞交《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》。
（六）有檢查組組長(zhǎng)姓名及其執(zhí)法證號(hào)。
（七）有檢查組成員姓名及其執(zhí)法證號(hào)。
（八）有聯(lián)系人及其電話號(hào)碼。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章及日期。
（十）有被檢查人簽收《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》的簽名或蓋章及簽收日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
檢查筆錄
時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
檢查地點(diǎn)：
被檢查人姓名或名稱：
被檢查人身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
聯(lián)系電話：
見(jiàn)證人姓名： 聯(lián)系電話：
見(jiàn)證人身份證號(hào)碼：
執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被檢查人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問(wèn)）：我們是 醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證，編號(hào) 、 ，請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)： 。
今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你（單位）應(yīng)當(dāng)配合檢查，如實(shí)提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認(rèn)為檢查人員與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你（單位）是否申請(qǐng)檢查人員回避：□申請(qǐng)回避；□不申請(qǐng)回避。
你（單位）有權(quán)對(duì)本次檢查提出陳述、申辯。被檢查人的陳述、申辯意見(jiàn)：
 
 
檢查情況：
 
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被檢查人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
見(jiàn)證人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
被檢查人簽名： 年 月 日
檢查人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
見(jiàn)證人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于記錄醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員對(duì)涉嫌違法行為發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)等有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查的過(guò)程和發(fā)現(xiàn)的情況，也用于醫(yī)療保障部門(mén)行政執(zhí)法人員在日常監(jiān)督檢查中記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查的過(guò)程和發(fā)現(xiàn)的情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有檢查的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（三）有被檢查人的基本信息。被檢查人為個(gè)人的，填寫(xiě)姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話；被檢查人為單位的，填寫(xiě)名稱和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話。
（四）有向被檢查人出示執(zhí)法證件、表明身份的記錄和當(dāng)事人的確認(rèn)記錄，如“我們是×××醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（向當(dāng)事人出示證件），請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)”和當(dāng)事人填寫(xiě)的“我確認(rèn)”。暗訪等不宜出示執(zhí)法證件和請(qǐng)當(dāng)事人確認(rèn)的情況除外。
（五）有告知被檢查人申請(qǐng)回避權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)的記錄，如“今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你（單位）應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問(wèn)和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認(rèn)為我們與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)我們回避，并說(shuō)明理由。”暗訪等不宜告知的情況除外。
（七）有檢查情況。包括檢查的過(guò)程、內(nèi)容、范圍、方式、現(xiàn)場(chǎng)情況以及被檢查人或被檢查人的有關(guān)人員是否到場(chǎng)等。
（八）有被檢查人對(duì)筆錄的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，并逐頁(yè)簽名、注明日期。被檢查人為單位，通常應(yīng)由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名；如果法定代表人或主要負(fù)責(zé)人未到場(chǎng)的，由現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽名。
（九）被檢查人無(wú)異議的，注明“已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”；被檢查人有異議的，注明異議內(nèi)容；被檢查人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，由記錄人在筆錄中注明情況，并請(qǐng)見(jiàn)證人簽名。
（十）有檢查人、記錄人的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十一）有見(jiàn)證人的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名和身份證號(hào)、聯(lián)系電話。見(jiàn)證人應(yīng)逐頁(yè)簽名，并注明日期。
（十二）有頁(yè)碼和頁(yè)數(shù)。應(yīng)根據(jù)檢查情況決定是否使用續(xù)頁(yè)及使用幾頁(yè)，并在筆錄每頁(yè)底端注明“第×頁(yè)，共×頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不能隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜線。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由檢查人在修改處簽名或者捺指印。
（三）每份《檢查筆錄》只能對(duì)應(yīng)一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)。一個(gè)案件有多處現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)分別當(dāng)場(chǎng)制作筆錄；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)需進(jìn)行多次檢查的，每次均應(yīng)制作筆錄。
（四）現(xiàn)場(chǎng)檢查必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的行政執(zhí)法人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第三款規(guī)定的回避條件為：執(zhí)法人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。符合上述回避條件的，詢問(wèn)人員應(yīng)當(dāng)自行回避；當(dāng)事人申請(qǐng)其回避，應(yīng)當(dāng)審查同意。
（六）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況。
（七）可要求被檢查人加蓋公章。
（八）可以采取拍照、錄像或者其他方式記錄檢查情況。被檢查人拒不審閱確認(rèn)或者拒不簽名的，應(yīng)當(dāng)采取拍照、錄像或其他方式記錄現(xiàn)場(chǎng)情況。
（九）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
案件處理審批表
申請(qǐng)事項(xiàng)
案源
案由
當(dāng)
事
人 個(gè)人 姓名 身份證號(hào)碼
單位 名稱
法定代表人（負(fù)責(zé)人） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
聯(lián)系地址 電話
簡(jiǎn)要案情、申請(qǐng)理由和擬做出決定內(nèi)容
 
 
調(diào)查人員簽名：
年 月 日
承辦機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
 
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
法制機(jī)構(gòu)
審核意見(jiàn)
法制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見(jiàn)
 
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于案件辦理過(guò)程中的先行登記保存、先行登記保存證物處理、封存（查封、扣押）、撤銷案件、處罰決定、陳述申辯處理、聽(tīng)證處理、中止（恢復(fù)）案件調(diào)查、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行、分期（延期）繳納罰款等需要向醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人請(qǐng)示事項(xiàng)的審批。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有申請(qǐng)事項(xiàng)，申請(qǐng)事項(xiàng)應(yīng)與擬作出決定內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。
（三）有案源信息。如執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)、投訴舉報(bào)、上級(jí)機(jī)關(guān)交辦、其他部門(mén)移送等。
（四）有案由信息。書(shū)寫(xiě)形式為：“涉嫌+違法行為類別+案”，如“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案”“涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇案”等。
（五）有當(dāng)事人的信息。當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址（住址）和聯(lián)系電話。當(dāng)事人為單位的，寫(xiě)明單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）及聯(lián)系地址（住所）和聯(lián)系電話。
（六）有簡(jiǎn)要案情、申請(qǐng)理由和擬做出決定內(nèi)容，需載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)等簡(jiǎn)要情況；還需說(shuō)明申請(qǐng)作出該決定的理由、法律依據(jù)和擬作出決定的具體內(nèi)容。兩名調(diào)查人員需在相應(yīng)位置簽名并注明日期。
本文書(shū)用于撤銷案件審批時(shí)，還需注明原立案號(hào)和撤銷案件的依據(jù)，撤銷案件的依據(jù)主要為《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第38條第1款。
本文書(shū)用于陳述申辯處理、聽(tīng)證處理的審批時(shí)，即醫(yī)療保障執(zhí)法人員聽(tīng)取陳述、申辯或舉行聽(tīng)證后，根據(jù)當(dāng)事人提出的事實(shí)與理由，提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批是否變更/撤銷原處罰意見(jiàn)時(shí)，需載明原處罰意見(jiàn)、當(dāng)事人提出的事實(shí)與理由及采納狀況（不予采納的，應(yīng)說(shuō)明理由）、是否需要變更/撤銷原處罰意見(jiàn)、變更/撤銷的理由和法律依據(jù)以及現(xiàn)處罰意見(jiàn)。變更/撤銷理由可選填執(zhí)法主體錯(cuò)誤、事實(shí)不清、證據(jù)不足、適用法律錯(cuò)誤、程序違法、具有減輕情節(jié)、具有從輕情節(jié)等。
（七）有承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)、簽名及日期。
（八）本文書(shū)用于行政處罰決定的審批時(shí)，須有法制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)、簽名及日期。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人同意或不同意的審批意見(jiàn)、簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）使用本文書(shū)，應(yīng)明確擬作出決定的事項(xiàng)。填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，審核、審批意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)明確。
（二）本文書(shū)用于陳述申辯處理、聽(tīng)證處理的審批時(shí)，需注意不得因當(dāng)事人的申辯加重處罰。
（三）本文書(shū)用于行政處罰決定的審批時(shí)，“機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)”處須由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽署，用于其他行政措施的審批時(shí)，可由醫(yī)療保障部門(mén)分管負(fù)責(zé)人簽署。
（四）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
☆授權(quán)委托書(shū)
 
委托人姓名或名稱：
身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
（委托人為單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
聯(lián)系電話 ： 住址（住所）：
被委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話 ： 住址：
 
委托人因 一案/一事，現(xiàn)委托 作為代理人辦理如下事項(xiàng)：
□代理委托人接受調(diào)查；
□代理委托人接受約談；
□代理委托人申請(qǐng)回避、進(jìn)行陳述申辯、申請(qǐng)聽(tīng)證等；
□代理委托人提交相關(guān)材料、簽收法律文書(shū)等；
□代理委托人退回醫(yī)保基金、繳納罰款等；
□代理委托人辦理的其他相關(guān)事宜。
□其他
委托期限：從本文書(shū)生效之日起到 一案/一事終結(jié)之日止。
對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中陳述、申辯的內(nèi)容以及所簽署的文件,本人（本單位）均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
 
委托人（簽字）：
（單位公章）
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）由醫(yī)療保障行政執(zhí)法部門(mén)提供空白樣式，供當(dāng)事人填寫(xiě)的文書(shū)。
（二）用于當(dāng)事人委托其他人代為行使權(quán)利。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有文書(shū)名稱。
（二）有委托人相關(guān)相關(guān)信息。若委托人為個(gè)人，應(yīng)寫(xiě)明委托人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話和住址；若委托人為單位，應(yīng)寫(xiě)明委托人名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼代碼、聯(lián)系電話、住所和法定代表人（負(fù)責(zé)人）。
（三）有被委托人相關(guān)信息，如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址等。
（四）有委托人與被委托人之間的關(guān)系，以及當(dāng)事人需委托他人代為行使權(quán)利的事由。
（五）有委托事項(xiàng)范圍。當(dāng)事人可優(yōu)先勾選文書(shū)已列事項(xiàng)（可多選），若所列事項(xiàng)不能涵蓋欲委托的事項(xiàng)范圍，當(dāng)事人可勾選“其他”，并注明具體情況。
（六）有委托期限。
（七）有對(duì)委托效力的確認(rèn)。
（八）有委托人簽名、注明日期。若委托人為單位，需由單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名并加蓋公章。
三、注意事項(xiàng)
（一）需與委托人確認(rèn)，被委托人在委托前就委托人勾選的委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的文件，委托人是否予以承認(rèn)。
（二）根據(jù)委托的事由，勾選“一案”或“一事”，并刪掉未勾選的項(xiàng)目。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆協(xié)助調(diào)查函
醫(yī)保協(xié)字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)在處理 一案（立案號(hào)： ）中，因 ，特請(qǐng)貴單位協(xié)助調(diào)查以下問(wèn)題：
1.
2.
3.
 
請(qǐng)貴單位在接到本函起 個(gè)工作日內(nèi)完成以上調(diào)查工作，并在調(diào)查終結(jié)報(bào)告上加蓋公章后函告本機(jī)關(guān)。調(diào)查中取得的證據(jù)請(qǐng)隨調(diào)查終結(jié)報(bào)告一并移交本機(jī)關(guān)。如移交的證據(jù)為復(fù)印件，需注明原件保存地點(diǎn)，并加蓋貴單位公章。若貴單位無(wú)法協(xié)助或需延期完成，請(qǐng)?jiān)谄谙迣脻M前函告本機(jī)關(guān)。望支持為盼！
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)，一份由請(qǐng)求協(xié)助的醫(yī)療保障行政部門(mén)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于請(qǐng)求其他機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有擬請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)的名稱。
（三）有案由、案件名稱和立案號(hào)。
（四）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查的原因。
（五）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查的問(wèn)題（事項(xiàng)），盡量分條列明。
（六）有請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)回函的期限。
（七）有對(duì)協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)加蓋公章的提示。
（八）請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)對(duì)協(xié)助調(diào)查取得的證據(jù)一并移交。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、公章及出具《協(xié)助調(diào)查函》的日期。
三、注意事項(xiàng)
可根據(jù)案件調(diào)查的具體情況，請(qǐng)求協(xié)助調(diào)查機(jī)關(guān)在一定期限內(nèi)回函，回函期限通常為十五個(gè)工作日。
 
 
×××醫(yī)療保障局
調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)
醫(yī)保調(diào)通字〔20××〕第 號(hào)
 
：
因調(diào)查 一案的需要，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第二款的規(guī)定，
□請(qǐng)你（單位）配合將下列證據(jù)材料按照通知書(shū)下方提供的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址寄至我機(jī)關(guān)：
□現(xiàn)由 、 2 名人員前來(lái)你（單位）處調(diào)取下列證據(jù)材料：
1.
2.
3.
4.
5.
請(qǐng)你（單位）依法予以協(xié)助，并于 年 月 日前提供上述證據(jù)材料。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)證據(jù)持有人，一份承辦機(jī)構(gòu)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》是醫(yī)療保障部門(mén)在辦理行政案件過(guò)程中，依法向有關(guān)單位和個(gè)人調(diào)取有關(guān)的證據(jù)時(shí)制作的通知性文書(shū)。該文書(shū)是醫(yī)療保障部門(mén)收集案件證據(jù)的重要依據(jù)和憑證，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療保障部門(mén)的取證活動(dòng)具有重要作用。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱、文號(hào)。
（二）有證據(jù)材料持有人的姓名或者名稱。
（三）有行政案件的名稱，例如，可采用“違法嫌疑人姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”的方式。
（四）有調(diào)取證據(jù)材料的方式選擇，若需要證據(jù)材料持有人（單位）將證據(jù)寄發(fā)的，在“請(qǐng)你（單位）配合將下列證據(jù)材料按照通知書(shū)下方提供的聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址寄與我單位”前的 “□” 處打 “√”；若現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取證據(jù)材料的，在“現(xiàn)由 、 2 名人員前來(lái)你（單位）處調(diào)取下列證據(jù)材料”前的“□”處打“√”，并填寫(xiě)兩名調(diào)取證據(jù)材料的執(zhí)法人員姓名，必要時(shí)可括號(hào)注明執(zhí)法證件號(hào)碼。
（五）有所需要調(diào)取證據(jù)材料的具體名稱。
（六）有聯(lián)系人、聯(lián)系電話和聯(lián)系地址，以方便證據(jù)材料持有人與醫(yī)療保障部門(mén)及時(shí)聯(lián)系溝通。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)的全稱，加蓋公章并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
證據(jù)清單
編號(hào) 證據(jù)名稱 證據(jù)類別 取證時(shí)間及地點(diǎn) 調(diào)查人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
編號(hào) 證據(jù)名稱 證據(jù)類別 取證時(shí)間及地點(diǎn) 調(diào)查人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于對(duì)證據(jù)進(jìn)行登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）證據(jù)清單由編號(hào)、證據(jù)名稱、證據(jù)類型、取證時(shí)間和地點(diǎn)及執(zhí)法人員六欄組成。
（三）證據(jù)類型欄，可參照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》中對(duì)證據(jù)的劃分填寫(xiě)：書(shū)證、物證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定（檢驗(yàn)）意見(jiàn)、檢查筆錄等。
（四）調(diào)查人員欄，須填寫(xiě)至少兩名執(zhí)法人員姓名。
（五）清單需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并在頁(yè)眉處勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
三、注意事項(xiàng)
（一）本文書(shū)中應(yīng)當(dāng)列明一個(gè)案件中用于證明案件事實(shí)的全部證據(jù)。本文書(shū)中所列的證據(jù)，不僅包括行政執(zhí)法人員在辦理案件中搜集的證據(jù)，也可能包括由當(dāng)事人提供的得到行政執(zhí)法部門(mén)采納的證據(jù)。
（二）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
調(diào)查終結(jié)報(bào)告
案由： 立案號(hào)：
調(diào)查人員：
調(diào)查時(shí)間：自   年  月 日至  年  月　 日
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
（當(dāng)事人為單位時(shí)）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
案件由來(lái)及調(diào)查經(jīng)過(guò)：
。
違法事實(shí)：
。
主要證據(jù)及證明事項(xiàng)：
。
當(dāng)事人陳述申辯意見(jiàn)：
。
爭(zhēng)議要點(diǎn)：
。
從輕、減輕處罰的理由：
。
處罰依據(jù)及處罰建議：當(dāng)事人上述行為違反了/構(gòu)成了
 
的規(guī)定/所指的違法行為，依據(jù)
的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以
處罰。
 
 
 
 
調(diào)查人員（簽名）：
 
承辦機(jī)構(gòu)（部門(mén)、科室）負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》適用于行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后案件調(diào)查人員對(duì)調(diào)查取證情況的描述。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案由和立案號(hào)。
（三）有承辦機(jī)構(gòu)和調(diào)查人員。
（四）有調(diào)查的起止時(shí)間。
（五）有當(dāng)事人的基本信息。如當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）。
（六）有案件由來(lái)和調(diào)查經(jīng)過(guò)。需概括說(shuō)明案件來(lái)源、登記時(shí)間、立案時(shí)間和批準(zhǔn)立案的機(jī)關(guān)；以及案件調(diào)查人員的組成、調(diào)查方式等。
（七）有當(dāng)事人實(shí)施違法行為的具體事實(shí)，包括其從事違法行為的時(shí)間、地點(diǎn)、目的、手段、情節(jié)、違法所得、危害后果等。
（八）有支持所描述事實(shí)的相關(guān)證據(jù)，需對(duì)收集的證據(jù)逐一列舉,并分別說(shuō)明其證明事項(xiàng)。
（九）有當(dāng)事人在調(diào)查階段提出的陳述申辯意見(jiàn)。
（十）有對(duì)案件主要爭(zhēng)議的總結(jié)。
（十一）在涉嫌違法行為存在從輕、減輕處罰情節(jié)時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明從輕、減輕處罰的法律依據(jù)和事實(shí)理由。
（十二）有處罰依據(jù)，須注明法律法規(guī)全稱，及依據(jù)的具體條、款、項(xiàng)、目。
（十三）有建議予以處罰的種類和幅度。
（十四）兩名以上（含兩名）調(diào)查人員簽字并注明日期。
（十五）承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核后簽名。
三、注意事項(xiàng)
（一）本報(bào)告應(yīng)能夠真實(shí)、具體、詳細(xì)地反映案發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、違法行為起因、過(guò)程、后果以及影響等內(nèi)容。
（二）在“主要證據(jù)及證明事項(xiàng)”處，證據(jù)填寫(xiě)要全面，不僅要記載能夠證明違法事實(shí)的證據(jù)，也應(yīng)記載有利于當(dāng)事人的證據(jù)。
（三）本報(bào)告原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告
 
被查單位名稱 被查單位負(fù)責(zé)人
檢查部門(mén)名稱 檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人
檢查組組長(zhǎng) 檢查組主查人
檢查項(xiàng)目
檢查時(shí)間 報(bào)告完成日期
現(xiàn)場(chǎng)檢查
工作
基本情況
 
 
被查單位
工作基本
情況及總
體 評(píng) 價(jià)
 
 
 
檢查中發(fā)
現(xiàn)的問(wèn)題
 
 
處理意見(jiàn)
 
提示：
本檢查報(bào)告是由醫(yī)療保障部門(mén)的監(jiān)管人員依照有關(guān)法律、法規(guī)等對(duì)被檢查人實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查后形成的。資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)資料。本報(bào)告必須保密。
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告》是醫(yī)療保障部門(mén)檢查組在現(xiàn)場(chǎng)檢查完成后，撰寫(xiě)的書(shū)面總結(jié)報(bào)告，包括現(xiàn)場(chǎng)檢查工作情況、被檢查人基本工作情況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處理意見(jiàn)等，用于醫(yī)療保障部門(mén)的日常監(jiān)督檢查工作中。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有檢查工作基本情況，包括檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查步驟、檢查目標(biāo)的完成情況等。
（三）有被查單位的工作基本情況及總體評(píng)價(jià)。
（四）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定，以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（五）有對(duì)問(wèn)題的處理意見(jiàn)，可能的處理意見(jiàn)包括責(zé)令改正違法行為，或提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立案，轉(zhuǎn)入行政處罰案件處理程序。
三、注意事項(xiàng)
本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆中止調(diào)查通知書(shū)
醫(yī)保止調(diào)字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位）所涉 案件（立案號(hào)： ），存在下述情況：
□本案處理決定的作出須以 案件的裁判結(jié)果為依據(jù)，但該案件尚未審結(jié)；
□本案處理決定的作出須以 行政決定為依據(jù)，但該行政決定尚未作出；
□ 涉及 法律適用等問(wèn)題，需要送請(qǐng) 機(jī)關(guān)作出解釋（或者確認(rèn)）；
□ 因 不可抗力致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查；
□ 因 下落不明致使案件暫時(shí)無(wú)法調(diào)查；
□其他 。
本機(jī)關(guān)依據(jù) 規(guī)定，決定中止調(diào)查本案。中止調(diào)查自 年 月 日起。中止調(diào)查的原因消除后，本機(jī)關(guān)將立即恢復(fù)調(diào)查，屆時(shí)會(huì)再予通知。
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于出現(xiàn)中止調(diào)查原因，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人審批決定中止調(diào)查后通知當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有被中止調(diào)查的案件名稱、案由信息和立案號(hào)。
（四）有中止調(diào)查的原因。中止調(diào)查的原因可勾選其一，也可多選，需注意將勾選的情況補(bǔ)充填寫(xiě)完整。如，若勾選“本案處理決定的作出須以
案件的裁判結(jié)果為依據(jù)，但該案件尚未審結(jié)”，就應(yīng)當(dāng)在“ ”處填寫(xiě)待決案件的基本信息，如案件名稱、立案號(hào)等。
（五）有中止調(diào)查依據(jù)的法律法規(guī)。
（六）有中止調(diào)查的開(kāi)始時(shí)間。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和出具中止調(diào)查通知書(shū)的日期。
（八）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）中止調(diào)查應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（二）對(duì)于勾選的中止調(diào)查原因，務(wù)須補(bǔ)充完整。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)
醫(yī)保復(fù)調(diào)字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》（文號(hào) ），通知你（你單位），本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）所涉
案件（立案號(hào)： ）中止調(diào)查。
現(xiàn)因中止調(diào)查的原因 已消除，本機(jī)關(guān)決定自 年
月 日起恢復(fù)調(diào)查。請(qǐng)你（單位）配合后續(xù)調(diào)查事宜。
特此通知。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于中止調(diào)查原因已消除，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人審批決定恢復(fù)調(diào)查后通知當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有制發(fā)《中止調(diào)查通知書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括制發(fā)時(shí)間、文號(hào)及中止調(diào)查案件的基本信息（案件名稱、案由和立案號(hào)）。
（四）有中止調(diào)查原因消除的說(shuō)明。
（五）有恢復(fù)調(diào)查的時(shí)間。
（六）有敦促當(dāng)事人配合后續(xù)調(diào)查的提示。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和出具恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)的日期。
（八）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）恢復(fù)調(diào)查應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《恢復(fù)調(diào)查通知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（二）當(dāng)事人為單位的，應(yīng)勾選括號(hào)中的“單位”。
（三）中止調(diào)查的原因應(yīng)與《中止調(diào)查通知書(shū)》內(nèi)容一致。
 
 
 
（三）采取行政強(qiáng)制措施
在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以作出《先行登記保存決定書(shū)》，對(duì)這些證據(jù)先行登記保存，并應(yīng)當(dāng)在七日內(nèi)作出《先行登記保存證物處理決定書(shū)》，及時(shí)處理先行登記保存的證物。對(duì)于先行登記保存的證物，可能采取的處理措施包括：（1）根據(jù)情況及時(shí)采取記錄、復(fù)制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施；（2）需要鑒定、檢驗(yàn)的，送交檢驗(yàn)、鑒定；（3）依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以采取封存（查封、扣押）等行政措施的，決定采取行政措施；（4）違法事實(shí)不成立，或者違法事實(shí)成立但不應(yīng)當(dāng)予以封存（查封、扣押），決定解除先行登記保存措施。
行政機(jī)關(guān)可以查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，可以作出《封存（查封、扣押）決定書(shū)》，予以封存（查封、扣押）。《封存（查封、扣押）決定書(shū)》應(yīng)與《封存（查封、扣押）物品清單》同時(shí)送達(dá)。封存（查封、扣押）的期限不得超過(guò)30日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)期限不得超過(guò)30日。決定延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限時(shí)，應(yīng)作出《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》。
當(dāng)出現(xiàn)下列情形時(shí)，應(yīng)解除封存（查封、扣押）：（1）當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；（2）封存（查封、扣押）的物品與違法行為無(wú)關(guān)；（3）對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存（查封、扣押）；（4）封存（查封、扣押）期限屆滿等。《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》應(yīng)與《解除封存（查封、扣押）物品清單》同時(shí)送達(dá)。
進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)當(dāng)事人及其他有關(guān)單位和個(gè)人、抽樣取證、采取先行登記保存措施、實(shí)施封存（查封、扣押）等行政強(qiáng)制措施時(shí)，應(yīng)采取拍照、錄音、錄像等方式記錄現(xiàn)場(chǎng)情況。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存決定書(shū)
醫(yī)保登處字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
（當(dāng)事人為單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位） 的行為，涉嫌違反了
的規(guī)定。為防止證據(jù)滅失或以后難以取得，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）下列物品（詳見(jiàn)《先行登記保存證物清單》）予以先行登記保存。先行登記保存證物自 年 月 日至 年 月 日，由 負(fù)責(zé)保管，存放于 。
在保存期間，未經(jīng)本機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或者轉(zhuǎn)移上述登記保存物品。
 
附件：先行登記保存證物清單
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨登記保存的證物備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于案件調(diào)查人員取證，適用于在證據(jù)可能滅失或者以后難以取的得情況下先行登記保存證物。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，在正文中應(yīng)勾選單位，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)和法定事由，法律、法規(guī)、規(guī)章名稱用全稱。
（四）有先行登記保存證物的期限和地點(diǎn)。
（五）有復(fù)議、訴訟權(quán)利的告知。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出先行登記保存證物決定的時(shí)間。
（七）附有《先行登記保存證物清單》。
三、注意事項(xiàng)
（一）采取先行登記保存措施的前提條件是“證據(jù)有可能滅失”或“證據(jù)以后難以取得”。不符合以上情形之一的，不得采取先行登記保存措施。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《先行登記保存決定書(shū)》。情況緊急的，可以先采取登記保存措施，再報(bào)請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（三）先行登記保存證物的期限至多為7日。對(duì)于先行登記保存的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)采取以下措施：
1.根據(jù)情況及時(shí)采取記錄、復(fù)制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施；
2.依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以采取封存（查封、扣押）等行政措施的，決定采取行政措施；
3.違法事實(shí)不成立，或者違法事實(shí)成立但不應(yīng)當(dāng)予以封存（查封、扣押），決定解除先行登記保存措施。
逾期未采取相關(guān)措施的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存證物處理決定書(shū)
醫(yī)保登存字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱（單位）：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位）：
當(dāng)事人住址或住所（單位）：
（單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）送達(dá)《先行登記保存決定書(shū)》（ 醫(yī)保登處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì) 等物品進(jìn)行先行登記保存，存放于 。
現(xiàn)因 ，決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定對(duì)《先行登記保存決定書(shū)》載明的物品（詳見(jiàn)《先行登記保存證物清單》）作如下處理：
□解除先行登記保存 □封存 □查封 □扣押
□移送至 。
□其他 。
如你（單位）不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起行政訴訟。
附件：先行登記保存證物處理清單
處理時(shí)間： 年 月 日
處理地點(diǎn)：
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份。一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于行政處罰案件調(diào)查取證過(guò)程中，適用于對(duì)先行登記保存的證物作出處理決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、住址或住所（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有制發(fā)《先行登記保存決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括制發(fā)時(shí)間、文號(hào)、登記保存證物類別（性質(zhì)）及存放地。
（四）有作出先行登記保存證據(jù)處理決定的原因，如“已調(diào)查取證完畢”等。
（五）有法律依據(jù)。
（六）有具體的處理方式。從解除先行登記保存、封存、查封、扣押、移送至其他機(jī)關(guān)或其他方式中勾選，勾選其他的，應(yīng)填寫(xiě)具體采用的處理方式。如同時(shí)有多種處理方式的可多選。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出先行登記保存證物處理決定的時(shí)間。
（八）附有《先行登記保存證物處理清單》。
（九）對(duì)于解除先行登記保存、封存、查封、扣押、依法予以沒(méi)收的，應(yīng)寫(xiě)明處理時(shí)間和處理地點(diǎn)。
三、注意事項(xiàng)
（一）采取先行登記保存證據(jù)措施的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第37條的規(guī)定在 7 個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)處理。超過(guò) 7 個(gè)工作日未作出處理決定的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《先行登記保存證物處理決定書(shū)》。
（三）先行登記保存證物處理決定，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)初作出先行登記保存決定的醫(yī)療保障部門(mén)作出。
（四）先行登記保存證物被移送的，應(yīng)寫(xiě)明受移送機(jī)關(guān)的全稱。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆先行登記保存證物/處理清單
當(dāng)事人姓名或名稱：
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人姓名： 身份證號(hào)：
代理人姓名： 身份證號(hào)：
主文書(shū)名稱及文號(hào)：
執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號(hào)： 、
見(jiàn)證人姓名： 身份證號(hào)：
證物清單：
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
1
2
3
4
5
6
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨相關(guān)證物備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，作為《先行登記保存決定書(shū)》和《先行登記保存證物處理決定書(shū)》的附件，一并送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于案件調(diào)查人員取證，適用于對(duì)需要詳細(xì)登記的物品登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。作為《先行登記保存決定書(shū)》附件的，為《先行登記保存證物清單》；作為《先行登記保存證物處理決定書(shū)》附件的，為《先行登記保存證物處理清單》。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）。有現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，且在場(chǎng)的，注明其姓名、身份證號(hào)。當(dāng)事人委托代理人行使相關(guān)權(quán)利，且代理人在場(chǎng)的，注明其姓名、身份證號(hào)。
（三）有主文書(shū)名稱及文號(hào)。
（四）有至少兩名執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證編號(hào)。
（五）有物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、型號(hào)等信息，清單中應(yīng)盡可能詳細(xì)地填入物品的基本情況。若清單作為《先行登記保存證物處理決定書(shū)》的附件，且對(duì)先行登記保存的不同證物有不同處理方式，則應(yīng)在每一物品的“備注”一欄中注明對(duì)該證物采用的具體處理方式。
（六）清單需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
（八）有當(dāng)事人、法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)證物清單的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“以上清單與實(shí)物一致”，對(duì)于解除先行登記保存措施的，還應(yīng)注明：“已接收”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒絕確認(rèn)或拒絕簽名的，由執(zhí)法人員予以注明。
（九）有執(zhí)法人員逐頁(yè)簽名、注明日期。
（十）有見(jiàn)證人在場(chǎng)的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名和身份證號(hào)，見(jiàn)證人也需逐頁(yè)簽名、注明日期。對(duì)于當(dāng)事人拒絕確認(rèn)或拒絕簽名的，必須有見(jiàn)證人在場(chǎng)，并逐頁(yè)簽名，注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（二）清單必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由當(dāng)事人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）當(dāng)事人為法人或其他組織的，一般應(yīng)當(dāng)由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)書(shū)面授權(quán)的委托代理人簽名，并注明日期。如果上述負(fù)責(zé)人、代理人均不在場(chǎng)，也可由在場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽名，注明日期，并應(yīng)載明該現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人身份。
（四）清單應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄證物情況。
（五）可以采取拍照、錄像或其他方式記錄證物情況。
（六）本文書(shū)作為附件與主文書(shū)一并送達(dá)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保封（扣）字〔20××〕第 號(hào)
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了 違法行為。以上事實(shí)，有 等證據(jù)為憑。本機(jī)關(guān)認(rèn)為，你（單位）涉嫌違反 的規(guī)定，根據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)決定對(duì)你（單位）的有關(guān)場(chǎng)所、設(shè)施或物品予以封存（查封、扣押）（詳見(jiàn)《封存（查封、扣押）清單》）。封存（查封、扣押）期限為自 年 月 日至 年 月 日。封存（查封、扣押）物品由 負(fù)責(zé)保管，存放于 ，聯(lián)系電話 。
在封存（查封、扣押）期限內(nèi)，你（單位）不得擅自使用、銷售、轉(zhuǎn)移、損毀、隱匿封存（查封、扣押）清單所列場(chǎng)所、設(shè)施或物品。
你（單位）可對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯（或申請(qǐng)聽(tīng)證）。
如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 人民政府或
醫(yī)療保障局申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)向
人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，不停止本決定的執(zhí)行。
附：封存（查封、扣押）物品清單
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式四份。一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或物品備查，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于決定對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的涉案物品資料予以封存（查封、扣押）。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）當(dāng)事人為個(gè)人的，有當(dāng)事人的姓名、身份證號(hào)碼、住址；當(dāng)事人為單位的，有當(dāng)事人名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有決定實(shí)施封存（查封、扣押）的理由和法律依據(jù)。需載明當(dāng)事人實(shí)施的違法行為信息，列明主要證據(jù)信息，列明當(dāng)事人涉嫌違反的法律法規(guī)及作出封存（查封、扣押）決定所依據(jù)的法律法規(guī)的具體條、款、項(xiàng)。
（四）有封存（查封、扣押）信息，如封存（查封、扣押）期限，封存（查封、扣押）物品資料保管人、存放地及其聯(lián)系方式。
（五）有封存（查封、扣押）物品清單作為附件。
（六）有對(duì)當(dāng)事人在封存（查封、扣押）期間應(yīng)遵守義務(wù)的申明。
（七）有對(duì)陳述申辯和申請(qǐng)聽(tīng)證權(quán)利的告知。
（八）有對(duì)救濟(jì)途徑和期限的告知。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出封存（查封、扣押）決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）實(shí)施封存（查封、扣押）的范圍的依據(jù)是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第79條，僅對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料才可予以封存（查封、扣押）。
（二）應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，再制發(fā)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》。情況緊急，需要當(dāng)場(chǎng)實(shí)施封存（查封、扣押）的，行政執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在二十四小時(shí)內(nèi)向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。
（三）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在用于查封時(shí)，勾選“查封”，在用于扣押時(shí)，勾選“扣押”。
（四）封存（查封、扣押）的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但是延長(zhǎng)期限不得超過(guò)三十日。
（五）對(duì)封存（查封、扣押）的物品，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)妥善保管，也可以委托第三人保管。封存（查封、扣押）期間物品的保管費(fèi)用由醫(yī)療保障部門(mén)承擔(dān)。
 
 
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☆延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保延查（扣）字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
因你（單位）涉嫌 的違法行為，本機(jī)關(guān)于 年
月 日向你（單位）送達(dá)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》（文號(hào) ），對(duì) 進(jìn)行封存（查封、扣押），存放于 。
現(xiàn)因 ，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)依法決定延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限，延長(zhǎng)期限自 年 月 日起至 年 月 日止。
你（單位）可對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯（或申請(qǐng)聽(tīng)證）。
如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 人民政府或
醫(yī)療保障局申請(qǐng)行政復(fù)議；也可以在收到本決定書(shū)之日起6個(gè)月內(nèi)向
人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，不停止本決定的執(zhí)行。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于封存（查封、扣押）期限需要延長(zhǎng)的情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有案由。
（四）有相關(guān)的《封存（查封、扣押）決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括送達(dá)時(shí)間、文號(hào)、封存（查封、扣押）物品的類別（性質(zhì)）及存放地。
（五）有延長(zhǎng)封存（查封、扣押）的理由和法律法規(guī)依據(jù)。
（六）有延長(zhǎng)封存（查封、扣押）的起止日期。
（七）有對(duì)陳述申辯和申請(qǐng)聽(tīng)證權(quán)利的告知。
（八）有對(duì)救濟(jì)途徑和期限的告知。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定的日期。
（十）有送達(dá)回證。送達(dá)回證應(yīng)包含簽收時(shí)間、收件人簽名及收件人身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話、工作單位和職務(wù)等信息。
三、注意事項(xiàng)
（一）《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十五條第一款規(guī)定，查封、扣押的期限不得超過(guò)三十日；情況復(fù)雜的，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)，但是延長(zhǎng)期限不得超過(guò)三十日。
執(zhí)法人員應(yīng)事先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》，說(shuō)明存在何種復(fù)雜情況，需申請(qǐng)延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限，在機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，再制發(fā)《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）決定書(shū)》，并送達(dá)當(dāng)事人。
（二）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在文書(shū)用于延長(zhǎng)查封期限時(shí)，勾選“查封”，在文書(shū)用于延長(zhǎng)扣押期限時(shí)，勾選“扣押”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆解除封存（查封、扣押）決定書(shū)
醫(yī)保解查（扣）字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
當(dāng)事人身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
當(dāng)事人住址或住所：
（單位）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）送達(dá)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》（文號(hào) ）（以及于 年 月 日，向你（單位）送達(dá)《延長(zhǎng)封存（查封、扣押）期限決定書(shū)》（文號(hào) ）），對(duì) 等物品進(jìn)行封存（查封、扣押），存放于 。
現(xiàn)因 ，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第二十八條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，自 年 月 日起，對(duì) 予以解除封存（查封、扣押）措施。
其中需退還你（單位）的物品，請(qǐng)你（單位）于 年 月 日前憑本決定書(shū)及解除封存（查封、扣押）物品清單到 取回。逾期不領(lǐng)取的，本機(jī)關(guān)將依法予以處理。
附：解除封存（查封、扣押）清單
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）用于對(duì)已經(jīng)實(shí)施封存（查封、扣押）的物品予以解除封存（查封、扣押）措施。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位）、身份證號(hào)碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住址或住所（單位），當(dāng)事人為單位的，還需注明其法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。
（三）有相關(guān)《封存（查封、扣押）決定書(shū)》情況的記載，應(yīng)包括送達(dá)時(shí)間、文號(hào)、封存（查封、扣押）物品類別（性質(zhì)）及存放地。
（四）有解除封存（查封、扣押）的理由和法律法規(guī)依據(jù)。解除封存（查封、扣押）的理由通常有：當(dāng)事人沒(méi)有違法行為；封存（查封、扣押）的物品與違法行為無(wú)關(guān)；對(duì)違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存（查封、扣押）；封存（查封、扣押）期限已經(jīng)屆滿等。
（五）有解除封存（查封、扣押）措施的具體物品的說(shuō)明。
（六）有對(duì)當(dāng)事人領(lǐng)取封存（查封、扣押）物品時(shí)間和地點(diǎn)的告知。
（七）有解除封存（查封、扣押）物品清單。（具體要求見(jiàn)《（解除）封存（查封、扣押）物品清單》文書(shū)樣式）
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章和作出解除封存（查封、扣押）決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）解除封存（查封、扣押）的決定，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)初作出封存（查封、扣押）決定的醫(yī)療保障部門(mén)作出。
（二）在文書(shū)名稱和正文中，均應(yīng)注意，在文書(shū)用于解除查封時(shí)，勾選“查封”，在文書(shū)用于解除扣押時(shí)，勾選“扣押”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆（解除）封存（查封、扣押）物品清單
 
當(dāng)事人姓名或名稱：
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人姓名： 身份證號(hào)：
代理人姓名： 身份證號(hào)：
執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號(hào)： 、
見(jiàn)證人姓名： 身份證號(hào)：
主文書(shū)名稱及編號(hào)：
（解除）封存（查封、扣押）清單：
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
 
 
 
 
 
 
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的物品資料備查，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
編號(hào) 名稱 規(guī)格 數(shù)量 型號(hào) 備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
上述物品資料品種、數(shù)量經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)確認(rèn)：
當(dāng)事人（代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日
執(zhí)法人員（簽名）： 、 年 月 日
見(jiàn)證人（簽名）： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份交當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份隨查封或扣押的物品資料備查，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）作為《封存（查封、扣押）決定書(shū)》或《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》附件，一并送達(dá)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。作為《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“解除”。作為《查封決定書(shū)》或《解除查封決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“查封”。作為《扣押決定書(shū)》或《解除扣押決定書(shū)》附件時(shí)，應(yīng)勾選“扣押”。
（二）有當(dāng)事人姓名或名稱（單位），有現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，且在場(chǎng)的，注明其姓名和身份證號(hào)。當(dāng)事人委托代理人行使相關(guān)權(quán)利，且代理人在場(chǎng)的，注明其姓名和身份證號(hào)。
（三）有至少兩名執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證編號(hào)。
（四）有主文書(shū)名稱及文號(hào)。
（五）有場(chǎng)所、設(shè)施或物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、型號(hào)等信息，清單中應(yīng)盡可能詳細(xì)地填入物品的基本情況。
（六）清單需要多頁(yè)時(shí)，可使用續(xù)頁(yè)或尾頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)或尾頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”，并勾選“續(xù)頁(yè)”或“尾頁(yè)”。
（七）有當(dāng)事人、法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)封存（查封、扣押）清單的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“以上清單與實(shí)物一致”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒不確認(rèn)或簽名的，由執(zhí)法人員予以注明。
（八）有執(zhí)法人員逐頁(yè)簽名、注明日期。
（九）有見(jiàn)證人的，填寫(xiě)見(jiàn)證人姓名、身份證號(hào)，見(jiàn)證人也需逐頁(yè)簽名、注明日期。當(dāng)事人拒不確認(rèn)或簽名的，必須有見(jiàn)證人在場(chǎng)。
三、注意事項(xiàng)
（一）清單字跡要端正，保證可以正常閱讀，若清單未填滿，應(yīng)在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。
（二）本文書(shū)必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由當(dāng)事人、代理人或現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在修改處簽名或者捺指印。
（三）當(dāng)事人為法人或其他組織的，一般應(yīng)當(dāng)由法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)書(shū)面授權(quán)的委托代理人簽名，并注明日期。如果上述負(fù)責(zé)人、代理人均不在場(chǎng)，也可由在場(chǎng)的其他負(fù)責(zé)人簽名，注明日期，并應(yīng)載明該其他負(fù)責(zé)人身份。
（四）可以采取拍照、錄像或其他方式記錄（解除）封存（查封、扣押）物品資料的情況。
（五）本文書(shū)須與《封存（查封、扣押）決定書(shū)》或《解除封存（查封、扣押）決定書(shū)》一并送達(dá)。
 
 
（四）事先告知階段
案件承辦機(jī)構(gòu)將擬作出的行政處理決定報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并告知當(dāng)事人。一般行政處罰決定應(yīng)當(dāng)由行政機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或者分管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。重大行政處罰決定應(yīng)當(dāng)由行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人集體討論決定，集體討論應(yīng)制作《案件集體討論記錄》。醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施的重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款。對(duì)于有重大社會(huì)影響或涉及重大安全問(wèn)題的案件，調(diào)查處理意見(jiàn)與審核意見(jiàn)有重大分歧的案件，以及其他醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)集體討論的案件，也可由行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人集體討論決定。
行政處罰決定的事先告知，應(yīng)當(dāng)使用《行政處罰事先告知書(shū)》，告知的內(nèi)容包括決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。行政機(jī)關(guān)必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯意見(jiàn)，并制作《陳述、申辯筆錄》。對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)采納，不予采納的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。行政機(jī)關(guān)不得因當(dāng)事人申辯而加重處罰。對(duì)陳述、申辯意見(jiàn)的復(fù)核結(jié)果應(yīng)使用《案件處理審批表》報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批。
行政機(jī)關(guān)作出較大數(shù)額罰款等重大行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利；當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽(tīng)證。決定舉行聽(tīng)證會(huì)后，應(yīng)使用《聽(tīng)證通知書(shū)》通知當(dāng)事人聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、權(quán)利和注意事項(xiàng)。舉行聽(tīng)證會(huì)時(shí)應(yīng)采用錄音、錄像或者照相等方式進(jìn)行音像記錄，并制作《聽(tīng)證筆錄》。聽(tīng)證主持人應(yīng)當(dāng)自聽(tīng)證會(huì)結(jié)束之日起10日內(nèi)，根據(jù)《聽(tīng)證筆錄》制作《聽(tīng)證報(bào)告》，并將《聽(tīng)證筆錄》和《聽(tīng)證報(bào)告》一并報(bào)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人。聽(tīng)證報(bào)告應(yīng)當(dāng)載明聽(tīng)證會(huì)的基本情況以及聽(tīng)證主持人的處理意見(jiàn)或者建議。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)聽(tīng)證的，則直接進(jìn)入下一階段。
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件集體討論記錄
案件名稱：
討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
討論地點(diǎn)：
主持人：
記錄人：
參加人員：
案件調(diào)查人員匯報(bào)案件情況及擬處理意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
參加人員簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
討論記錄：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
結(jié)論意見(jiàn):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
參加人員簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)在對(duì)情節(jié)復(fù)雜或重大違法行為擬給予較重的行政處罰之前，行政機(jī)關(guān)對(duì)案件進(jìn)行集體討論時(shí)，用于記錄集體討論的情況的內(nèi)部文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有案件名稱、案號(hào)和討論的時(shí)間、地點(diǎn)。
（二）有主持人、記錄人、參加人員的姓名及職務(wù)。
（三）有集體討論的原因，寫(xiě)明集體討論的案件反映的主要問(wèn)題。
（四）有案件調(diào)查人員匯報(bào)案件情況及采集的主要證據(jù)，如違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、后果等；案件涉及的法律、法規(guī)、規(guī)章等；擬處理意見(jiàn)和理由。
（五）有陳述、申辯（聽(tīng)證）的情況。其中，舉行聽(tīng)證的案件，應(yīng)當(dāng)勾選聽(tīng)證，可由聽(tīng)證主持人匯報(bào)聽(tīng)證情況。
（六）有參加討論人員的主要意見(jiàn)和理由。
（七）有討論的過(guò)程記錄。
（八）有結(jié)論性意見(jiàn)。
（九）有參加人員簽名。
（十）記錄人應(yīng)當(dāng)客觀、忠實(shí)、完整地記錄案件討論的過(guò)程，并應(yīng)明確寫(xiě)明討論過(guò)程中各有關(guān)部門(mén)的重要意見(jiàn)，以及討論得出的結(jié)論性意見(jiàn)。如果結(jié)論性意見(jiàn)與經(jīng)辦人的擬處理意見(jiàn)不同，還應(yīng)說(shuō)明理由。在討論結(jié)束后，參加人應(yīng)當(dāng)在核對(duì)記錄內(nèi)容后簽名。
（十一）有主持人、記錄人、參加人員的逐頁(yè)簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有下劃線。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由記錄人在修改處簽名或捺指印。
（三）《案件集體討論記錄》不得向當(dāng)事人公開(kāi)，行政執(zhí)法機(jī)關(guān)內(nèi)部人員非經(jīng)必要程序不得查閱該文書(shū)。
（四）對(duì)情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰的，行政機(jī)關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)集體討論決定。
（五）討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)針對(duì)案件事實(shí)是否調(diào)查清楚，證據(jù)是否確鑿、充分，定性是否準(zhǔn)確，當(dāng)事人是否具備主體資格，應(yīng)處理的單位和個(gè)人是否遺漏，適用法律法規(guī)是否正確，自由裁量是否得當(dāng)，辦案程序是否合法等。
（六）討論記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記載討論過(guò)程中每個(gè)人發(fā)言的主要內(nèi)容。
（七）針對(duì)討論的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)有結(jié)論性意見(jiàn)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處罰事先告知書(shū)
醫(yī)保罰告字〔20××〕第 號(hào)
（當(dāng)事人姓名或者名稱） ：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）涉嫌 的行為予以立案調(diào)查。現(xiàn)查明，你（單位）（簡(jiǎn)述違法事實(shí)，載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）
。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為，你（單位）的上述行為違反了 （相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號(hào)） 的規(guī)定，具體有（列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容）
等證據(jù)為憑。
鑒于 （裁量理由） ，現(xiàn)根據(jù) （相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號(hào)） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)責(zé)令你（單位）改正上述違法行為，并擬對(duì)你（單位）做出如下行政處罰：
 
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯，未提出陳述申辯意見(jiàn)的，視為放棄此權(quán)利。
□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，對(duì)上述擬作出的
，你（單位）有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。你（單位）如果要求聽(tīng)證，可以在收到本告知書(shū)之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出舉行聽(tīng)證的要求。逾期未提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將依法作出行政處罰決定。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份歸檔，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
 
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）本樣式文書(shū)適用于在作出行政處罰決定之前，告知當(dāng)事人作出行政處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)以及處罰內(nèi)容和當(dāng)事人所享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)、要求聽(tīng)證的權(quán)利的書(shū)面文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人單位名稱或者個(gè)人姓名（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致）。
（三）有調(diào)查機(jī)構(gòu)名稱、調(diào)查時(shí)間。
（四）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等。
（五）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱和證明內(nèi)容等。
（六）有違反的法律、法規(guī)、規(guī)章名稱和條款序號(hào)。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)當(dāng)事人違法行為危害社會(huì)的輕重程度、主觀認(rèn)識(shí)、態(tài)度和改正措施等情況考慮的裁量理由。
（八）有擬作出行政處罰的法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)和擬作出行政處罰的種類、數(shù)額、期限等處罰內(nèi)容。
（九）告知當(dāng)事人陳述、申辯的權(quán)利及不提供陳述、申辯意見(jiàn)的法律后果。
（十）對(duì)于擬作出的重大行政處罰決定符合聽(tīng)證條件的處罰種類和幅度的，應(yīng)告知當(dāng)事人申請(qǐng)聽(tīng)證的權(quán)利、申請(qǐng)時(shí)限，以及逾期不申請(qǐng)聽(tīng)證的法律后果。
（十一）有聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話。
（十二）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）行政處罰事先告知是作出行政處罰決定之前必須履行的一項(xiàng)法定程序，如果行政機(jī)關(guān)下達(dá)行政處罰決定前沒(méi)有履行告知義務(wù)，則屬于違反法定程序，其行政處罰不能成立。《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十一條規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)及其執(zhí)法人員在作出行政處罰決定之前，不依照本法第三十一條、第三十二條的規(guī)定向當(dāng)事人告知給予行政處罰的事實(shí)、理由和依據(jù)，或者拒絕聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯，行政處罰決定不能成立；當(dāng)事人放棄陳述或者申辯權(quán)利的除外”，因此，行政執(zhí)法部門(mén)務(wù)必高度重視這一程序規(guī)定。
（二）行政處罰事先告知書(shū)應(yīng)當(dāng)采用闡述式，有說(shuō)理性的內(nèi)容，不宜用填空式。
（三）行政處罰事先告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。因而制發(fā)《行政處罰事先告知書(shū)》前，應(yīng)先填寫(xiě)相應(yīng)的《案件處理審批表》并經(jīng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
（四）如果是第二次告知，應(yīng)當(dāng)在告知擬作出的行政處罰內(nèi)容時(shí)，明確告知當(dāng)事人第一次告知的內(nèi)容無(wú)效。
（五）當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，可以在本文書(shū)送達(dá)之日起三個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面或口頭形式提出。當(dāng)事人以口頭形式提出的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)做好記錄，并由當(dāng)事人簽名或蓋章。
 
 
×××醫(yī)療保障局
陳述、申辯筆錄
 
案由：
當(dāng)事人：
陳述、申辯人： 身份證號(hào)：
聯(lián)系電話： 與當(dāng)事人關(guān)系：
住址：
陳述、申辯時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
陳述、申辯地點(diǎn)：
案件調(diào)查人員1： 執(zhí)法證號(hào)：
案件調(diào)查人員2： 執(zhí)法證號(hào)：
記錄人： 執(zhí)法證號(hào)：
 
一、案件調(diào)查人員向當(dāng)事人告知
經(jīng)調(diào)查，
你（單位）該行為違反了
的規(guī)定。為此，我機(jī)關(guān)依據(jù)的規(guī)定，擬對(duì)你（單位）作出以下行政處罰：
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
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二、告知當(dāng)事人依法享有的權(quán)利
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條，當(dāng)事人在本機(jī)關(guān)作出行政處罰之前，享有陳述、申辯的權(quán)利。
三、當(dāng)事人陳述、申辯內(nèi)容記錄如下：
問(wèn)：請(qǐng)出示您的身份證件，請(qǐng)問(wèn)您與當(dāng)事人是什么關(guān)系？您是否接受當(dāng)事人委托？
答：
 
問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)您的陳述、申辯內(nèi)容？
答：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
問(wèn)：您是否還需要補(bǔ)充？
答：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
陳述、申辯人閱讀確認(rèn)意見(jiàn)：
陳述、申辯人簽名： 年 月 日
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
《陳述、申辯筆錄》是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)記錄陳述申辯人所作出的陳述和申辯的事實(shí)、理由和要求的文書(shū)。
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《陳述、申辯筆錄》適用于陳述申辯人對(duì)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)擬作出的行政處罰決定的陳述、申辯。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有當(dāng)事人、陳述、申辯人基本信息，如姓名、身份證號(hào)、與當(dāng)事人關(guān)系、住址。
（三）有案件調(diào)查人員、記錄人基本信息，如姓名、執(zhí)法證號(hào)。
（四）有案件調(diào)查人員向當(dāng)事人告知行政處罰的基本內(nèi)容和當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。
（五）有對(duì)陳述、申辯人身份的確認(rèn)。確認(rèn)陳述、申辯人的姓名和身份證件信息，與當(dāng)事人的關(guān)系，是否接受當(dāng)事人委托。
（六）有陳述、申辯人的陳述、申辯內(nèi)容。
（七）有陳述、申辯人、執(zhí)法人員和記錄人員的簽字確認(rèn)。
（八）陳述、申辯筆錄應(yīng)完整記錄陳述、申辯人提出的事實(shí)、理由和要求。
（九）陳述、申辯結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)由陳述、申辯人核對(duì)記錄內(nèi)容，閱讀確認(rèn)意見(jiàn)可填寫(xiě)“已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”，并簽名或蓋章，注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）在確認(rèn)陳述、申辯人的身份時(shí)，應(yīng)核對(duì)陳述、申辯人的姓名、身份證號(hào)碼、住址，確認(rèn)與當(dāng)事人的關(guān)系，是否受當(dāng)事人委托。接受當(dāng)事人委托的，應(yīng)出具授權(quán)委托書(shū)。
（二）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，筆錄不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有“/”。
（三）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有修改的，由陳述、申辯人在修改處簽名或捺指印。
（四）必須有兩名以上（含兩名）持合法有效執(zhí)法證件的案件調(diào)查人員同時(shí)在場(chǎng)，并出示執(zhí)法證件，表明身份。
（五）筆錄應(yīng)當(dāng)全面、如實(shí)記錄陳述、申辯人與案件相關(guān)的陳述。
（六）陳述、申辯人委托代理人的，文書(shū)中應(yīng)記錄代理人的基本情況。
（七）當(dāng)事人提供書(shū)面陳述、申辯材料的，應(yīng)當(dāng)一并附卷保存。
（八）調(diào)查人員決定是否采納陳述、申辯意見(jiàn)，應(yīng)填寫(xiě)《案件處理審批表》，報(bào)請(qǐng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批。
 
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☆聽(tīng)證通知書(shū)
醫(yī)保聽(tīng)通字〔20××〕第 號(hào)
 
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的聽(tīng)證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí) 分在（聽(tīng)證地點(diǎn)）
舉行（公開(kāi)/不公開(kāi)）聽(tīng)證。請(qǐng)你（單位）持本通知準(zhǔn)時(shí)出席。
本次聽(tīng)證主持人為 ，聽(tīng)證員為 、 ，記錄人為 。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，如你（單位）認(rèn)為主持人、聽(tīng)證員是參與本案調(diào)查取證人員或與本案有利害關(guān)系，可能影響案件公正處理，有權(quán)申請(qǐng)回避。申請(qǐng)主持人或者聽(tīng)證員回避，應(yīng)在聽(tīng)證舉行前向本機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)并說(shuō)明理由。若無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)參加聽(tīng)證，又不事先說(shuō)明理由的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽(tīng)證。
參加聽(tīng)證，請(qǐng)你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.你（單位）可親自參加聽(tīng)證，也可委托1至2名代理人參加聽(tīng)證。委托代理人參加聽(tīng)證的，應(yīng)在舉行聽(tīng)證前，提交由你（單位）簽名或蓋章的授權(quán)委托書(shū)、身份證原件及復(fù)印件，授權(quán)委托書(shū)應(yīng)載明委托的事項(xiàng)、權(quán)限和期限。委托代理人代為放棄行使陳述權(quán)、申辯權(quán)和質(zhì)證權(quán)的，必須有委托人的明確授權(quán)。
2.你（單位）參加聽(tīng)證時(shí)應(yīng)攜帶有關(guān)證據(jù)材料。有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)聯(lián)系人。
3.請(qǐng)參加人員攜帶身份證件，并提交身份證復(fù)印件。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，送達(dá)當(dāng)事人。
（二）適用于根據(jù)當(dāng)事人的聽(tīng)證申請(qǐng)決定舉行聽(tīng)證會(huì)后，通知當(dāng)事人聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、權(quán)利和注意事項(xiàng)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名。
（三）告知舉行聽(tīng)證的案由、時(shí)間、地點(diǎn)、方式。聽(tīng)證應(yīng)公開(kāi)舉行，但涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私的聽(tīng)證，不得公開(kāi)舉行。聽(tīng)證不公開(kāi)舉行的應(yīng)當(dāng)在通知中說(shuō)明理由。
（四）告知聽(tīng)證主持人、聽(tīng)證員、書(shū)記員的姓名、部門(mén)、職務(wù)等基本情況。
（五）告知當(dāng)事人權(quán)利，如委托代理權(quán)，對(duì)聽(tīng)證、主持人、書(shū)記員申請(qǐng)回避的權(quán)利、延期申請(qǐng)權(quán)。
（六）告知參加聽(tīng)證的注意事項(xiàng)，如提前辦理授權(quán)委托手續(xù)、攜帶證據(jù)材料、通知證人出席作證。
（七）有聯(lián)系人姓名和電話。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）應(yīng)注意通知的時(shí)限。《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條規(guī)定，聽(tīng)證機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在舉行聽(tīng)證七日前通知當(dāng)事人，因此，填寫(xiě)該文書(shū)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意合理確定舉行聽(tīng)證的時(shí)間。
（二）可根據(jù)需要決定是否設(shè)置聽(tīng)證員。
（三）當(dāng)事人因特殊原因事先對(duì)聽(tīng)證時(shí)間提出延期申請(qǐng)，理由正當(dāng)?shù)模姓?zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)予以采納。
 
 
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☆聽(tīng)證公告
醫(yī)保聽(tīng)公字〔20××〕第 號(hào)
 
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條以及 （聽(tīng)證申請(qǐng)人） 于 年 月 日提交的聽(tīng)證申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí)，在 （聽(tīng)證地點(diǎn)） 公開(kāi)舉行 （案由） 一案的聽(tīng)證，本案利害關(guān)系人或其他有關(guān)人員有意參加本次聽(tīng)證會(huì)的，請(qǐng)攜帶身份證明文件于 年 月 日至 年 月 日與本機(jī)關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
根據(jù)本機(jī)關(guān)聽(tīng)證場(chǎng)地情況，確定此次聽(tīng)證會(huì)參加人數(shù)不超過(guò) 人。按照受理申請(qǐng)的時(shí)間先后確定參加人員，逾期申請(qǐng)或申請(qǐng)時(shí)已達(dá)規(guī)定人數(shù)的，不予受理。
特此公告。
 
 
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（公章）
年 月 日
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份公開(kāi)發(fā)布，一份本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷存檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)，公開(kāi)發(fā)布。
（二）適用于醫(yī)療保障部門(mén)在公開(kāi)舉行聽(tīng)證前公開(kāi)發(fā)布，從而使有意參加者可以通過(guò)公告中載明的方式按時(shí)申請(qǐng)報(bào)名參加聽(tīng)證。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)。
（二）有舉行聽(tīng)證案件的案由，案由格式按照“當(dāng)事人姓名或名稱+違法行為性質(zhì)”填寫(xiě)。
（三）有申請(qǐng)時(shí)間與申請(qǐng)方式，有具體的聯(lián)系人負(fù)責(zé)受理參加聽(tīng)證的申請(qǐng)。
（四）有參加聽(tīng)證人數(shù)的上限。
（五）有醫(yī)療保障部門(mén)公章和發(fā)布公告的日期。
三、注意事項(xiàng)
《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條規(guī)定，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證的七日前，通知當(dāng)事人舉行聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)。考慮到應(yīng)預(yù)留足夠的時(shí)間供有意申請(qǐng)參加聽(tīng)證的人提出申請(qǐng)，醫(yī)療保障部門(mén)受理和處理申請(qǐng)還需要一定的時(shí)間，發(fā)布聽(tīng)證公告的時(shí)間，至少應(yīng)在舉行聽(tīng)證時(shí)間的兩周以前，申請(qǐng)的截止日期可在舉行聽(tīng)證時(shí)間的一周以前。
 
 
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☆聽(tīng)證筆錄
 
案由： 立案號(hào)：
聽(tīng)證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
聽(tīng)證地點(diǎn)：
聽(tīng)證主持人：
記錄人：
當(dāng)事人： 地址：
（單位）法定代表人或負(fù)責(zé)人：
委托代理人： 地址：
案件調(diào)查部門(mén)：
案件調(diào)查人員：
第三人： 地址：
聽(tīng)證筆錄（正文）：
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
聽(tīng)證記錄人簽名： 年 月 日
 
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
當(dāng)事人（委托代理人）：（本聽(tīng)證筆錄已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤。）
 
 
 
案件調(diào)查人員簽名： 年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日
聽(tīng)證主持人簽名： 年 月 日
聽(tīng)證記錄人簽名： 年 月 日
第 頁(yè) 共 頁(yè)
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于記錄醫(yī)療保障部門(mén)行政處罰聽(tīng)證過(guò)程的書(shū)面文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。
（二）有案由信息和立案號(hào)。
（三）有舉行聽(tīng)證的起止時(shí)間、地點(diǎn)。
（四）有聽(tīng)證主持人、記錄人的姓名。
（五）有當(dāng)事人的姓名或名稱、住址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名。有委托代理人的，寫(xiě)明其姓名、地址。
（六）有案件調(diào)查部門(mén)名稱及案件調(diào)查人員姓名。
（七）若有第三人參加聽(tīng)證，寫(xiě)明姓名、地址。
（八）有正文，應(yīng)當(dāng)清晰記錄。主要包括：
1.舉行聽(tīng)證的內(nèi)容和目的。
2.介紹和核實(shí)聽(tīng)證參加人的姓名和身份。
3.告知當(dāng)事人、委托代理人和其他聽(tīng)證參加人依法享有的權(quán)利。
4.宣布聽(tīng)證的紀(jì)律。
5.案件調(diào)查人員陳述當(dāng)事人違法的事實(shí)、證據(jù)和處罰依據(jù)及處罰建議。
6.當(dāng)事人對(duì)案件涉及的事實(shí)、證據(jù)等進(jìn)行陳述、申辯的內(nèi)容。
7.案件調(diào)查人員和當(dāng)事人雙方質(zhì)證、辯論的內(nèi)容和證據(jù)。
8.當(dāng)事人的最后陳述意見(jiàn)。
（八）有當(dāng)事人或其委托代理人的審閱確認(rèn)意見(jiàn)，如注明“本聽(tīng)證筆錄已經(jīng)本人審核、補(bǔ)正，無(wú)誤”，并逐頁(yè)簽名、注明日期。
（九）有案件調(diào)查人員的逐頁(yè)簽名、注明日期。
（十）有聽(tīng)證主持人、記錄人的簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）筆錄字跡要端正，保證可以正常閱讀，不得隨意空行，空白處注明“以下空白”或者劃有斜杠。
（二）筆錄必須當(dāng)場(chǎng)制作，不得事后補(bǔ)記、增刪。當(dāng)場(chǎng)有文字修改的，由當(dāng)事人在修改處簽名或者捺指印。
（三）聽(tīng)證記錄要簡(jiǎn)練真實(shí)，抓住重點(diǎn)，涉及認(rèn)定事實(shí)和定性等關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)，力求記錄原話。對(duì)當(dāng)事人提出的主要觀點(diǎn)、主要證據(jù)，要重點(diǎn)記錄，表述清晰。
（四）質(zhì)證情況是聽(tīng)證筆錄的重點(diǎn)，要記錄準(zhǔn)確，經(jīng)過(guò)質(zhì)證的證據(jù)要在筆錄中記明。對(duì)聽(tīng)證會(huì)上出示的證據(jù)，應(yīng)制作證據(jù)清單，附在聽(tīng)證筆錄之后。
（五）在聽(tīng)證會(huì)上提供了書(shū)面發(fā)言材料和書(shū)面陳述申辯材料的，應(yīng)附在聽(tīng)證筆錄之后。
（六）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
×××醫(yī)療保障局
☆聽(tīng)證報(bào)告
案件名稱：
聽(tīng)證日期： 年 月 日
聽(tīng)證主持人：
案件基本情況：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
案件調(diào)查人員陳述的內(nèi)容和提出的證據(jù)：
 
 
 
 
 
當(dāng)事人申辯質(zhì)證的主要內(nèi)容：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
聽(tīng)證意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
聽(tīng)證主持人（簽名）：
年 月 日
 
記錄人（簽名）：
年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于聽(tīng)證主持人在聽(tīng)證結(jié)束后就聽(tīng)證情況撰寫(xiě)的總結(jié)報(bào)告向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告聽(tīng)證會(huì)情況。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）載明案由、當(dāng)事人、聽(tīng)證時(shí)間、地點(diǎn)以及聽(tīng)證主持人、記錄人等聽(tīng)證基本情況。
（三）有案件調(diào)查人員的姓名及其工作單位。
（四）有案件基本情況。包括已經(jīng)查明的違法事實(shí)、主要證據(jù)、違法行為違反的法律規(guī)定的具體內(nèi)容，處罰的法律依據(jù)，擬作出的處罰決定的具體內(nèi)容。
（五）有案件調(diào)查人員的主要意見(jiàn)，包括說(shuō)明擬作出的行政處罰決定的事實(shí)依據(jù)、法律依據(jù)以及從輕、減輕處罰的理由等。
（六）有當(dāng)事人的主要理由，包括對(duì)案件的事實(shí)認(rèn)定、法律適用、程序等提出的不同意見(jiàn)。
（七）有聽(tīng)證意見(jiàn)。包括對(duì)當(dāng)事人提出的主要理由的采納情況，予以采納的應(yīng)當(dāng)記載，不予采納的應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
（八）有聽(tīng)證主持人、記錄人簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）聽(tīng)證會(huì)結(jié)束后，聽(tīng)證主持人依據(jù)聽(tīng)證情況，制作《聽(tīng)證報(bào)告》并提出處理意見(jiàn)，連同《聽(tīng)證筆錄》報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審查。《聽(tīng)證報(bào)告》核心內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與《聽(tīng)證筆錄》的內(nèi)容保持一致。
（二）將《聽(tīng)證筆錄》附在《聽(tīng)證報(bào)告》后備查。
 
 
（五）決定階段
1. 行政檢查
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)本機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)管轄的案件線索，或者涉嫌犯罪的案件線索，也應(yīng)使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》將案件線索移送至有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)使用《行政指導(dǎo)建議書(shū)》提出整改建議；醫(yī)療保障行政部門(mén)有權(quán)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止，并向被檢查人出具《行政處理決定書(shū)》責(zé)令改正違法行為，并告知其尋求救濟(jì)的途徑。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，應(yīng)作出《行政處理決定書(shū)》，責(zé)令其改正違法行為：（1）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（2）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；（3）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（4）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（5）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
2. 行政處罰
重大行政處罰決定作出前需經(jīng)法制審核。醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施的重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款和解除協(xié)議。案件承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將《法制審核意見(jiàn)表》、《調(diào)查終結(jié)報(bào)告》和案件材料一并提交至法制機(jī)構(gòu)。法制機(jī)構(gòu)審核內(nèi)容包括：是否具有管轄權(quán)、違法主體認(rèn)定是否清楚、辦案程序是否合法、案件事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否充分、適用依據(jù)是否正確、處理建議是否適當(dāng)、違法行為是否涉嫌犯罪需要按規(guī)定移送。法制機(jī)構(gòu)應(yīng)提出審核意見(jiàn)，將《法制審核意見(jiàn)表》和相關(guān)材料一并交還辦案機(jī)構(gòu)。案件承辦機(jī)構(gòu)在收到《法制審核意見(jiàn)表》之后，將擬作出的行政處罰決定報(bào)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)根據(jù)不同情況，分別作出如下處理決定：經(jīng)調(diào)查證實(shí)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為的，根據(jù)情節(jié)輕重及具體情況，作出《行政處理決定書(shū)》，在責(zé)令改正違法行為同時(shí)給予行政處罰的，應(yīng)載明責(zé)令改正違法行為的內(nèi)容；違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，作出《不予行政處罰決定書(shū)》。
在《行政處理決定書(shū)》的內(nèi)容中，除了行政處罰和責(zé)令改正違法行為之外，還可能涉及追回醫(yī)保基金。例如，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的情形，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，醫(yī)保部門(mén)在《行政處理決定書(shū)》中，應(yīng)說(shuō)明應(yīng)退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額，以及對(duì)欺詐騙保的當(dāng)事人作出行政處罰的依據(jù)和罰款的具體金額。
常見(jiàn)的違法情形及對(duì)應(yīng)的行政處理決定書(shū)內(nèi)容如下表所示：
違法情形 文書(shū)內(nèi)容 法律依據(jù)
欺詐騙保 退回騙取的保險(xiǎn)金，罰款 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條
隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用或違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的 追回醫(yī)保基金，有違法所得的，沒(méi)收違法所得 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條
用人單位不辦理醫(yī)保登記 責(zé)令改正，逾期不改正者罰款 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違法 責(zé)令改正 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在行政處罰案件調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)本機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)管轄的違法行為，應(yīng)制作《案件移送函》，將案件卷宗和相關(guān)材料一并移送至有管轄權(quán)的行政機(jī)關(guān)。違法行為已構(gòu)成犯罪的，移送至公安機(jī)關(guān)。行政機(jī)關(guān)向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)將《涉嫌犯罪案件移送函》及有關(guān)材料目錄抄送同級(jí)人民檢察院和政府法制工作部門(mén)備案。
 
 
×××醫(yī)療保障局
案件處理呈報(bào)書(shū)
 
醫(yī)保呈字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人基本情況 單位 地址
法定代表人 職務(wù) 郵編
個(gè)人 年齡 性別
所在單位 單位地址
家庭住址 聯(lián)系電話 郵編
涉嫌違法事實(shí)及處罰依據(jù)
當(dāng)事人的申辯意見(jiàn)
承辦人意見(jiàn) 承辦人（簽名）： 年 月 日
部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽名）：
分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人（簽名）：
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆法制審核意見(jiàn)表
案件名稱
送審機(jī)構(gòu)
送審日期 年 月 日
審核內(nèi)容 具體意見(jiàn)
執(zhí)法主體是否合法
執(zhí)法人員是否有執(zhí)法資格
案件事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否充分確鑿
定性是否準(zhǔn)確
適用依據(jù)是否準(zhǔn)確
裁量基準(zhǔn)的適用是否恰當(dāng)
處理建議是否適當(dāng)
程序是否合法
文書(shū)是否規(guī)范
文書(shū)是否齊備
是否有超越本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍或?yàn)E用職權(quán)情形
是否涉嫌犯罪需要移送司法機(jī)關(guān)
其他
審核意見(jiàn)
 
 
 
 
 
法制部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）《法制審核意見(jiàn)表》是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)的執(zhí)法人員在擬作出重大行政處罰決定之前，由法制部門(mén)對(duì)其合法性、適當(dāng)性等進(jìn)行審核，提出書(shū)面處理意見(jiàn)時(shí)使用的書(shū)面文書(shū)。重大行政處罰決定主要是較大數(shù)額罰款和解除協(xié)議。地方醫(yī)保局可自行確定需要法制審核的較大數(shù)額罰款決定中“較大”的數(shù)額范圍。
（二）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）法制部門(mén)對(duì)辦案部門(mén)送審的材料進(jìn)行全面復(fù)核審查后，提出書(shū)面意見(jiàn)和建議。
（二）針對(duì)各項(xiàng)審核內(nèi)容提出的具體意見(jiàn)，應(yīng)視情況填寫(xiě)“是”或“否”，填寫(xiě)“否”時(shí)，還應(yīng)在在法制審核意見(jiàn)和建議中說(shuō)明理由。
（三）在其他中填入上述審核內(nèi)容中未能涵蓋的其他內(nèi)容中存在問(wèn)題之處，如果沒(méi)有，應(yīng)填寫(xiě)“無(wú)”。
（四）法制審核意見(jiàn)和建議中填入審核意見(jiàn)。
1. 屬于本機(jī)關(guān)權(quán)限范圍、事實(shí)清楚、證據(jù)充分確鑿、定性準(zhǔn)確、適用法律、法規(guī)正確，處理意見(jiàn)適當(dāng)、程序合法、文書(shū)規(guī)范的，提出同意的審核意見(jiàn)。
2. 超越本機(jī)關(guān)權(quán)限范圍或者濫用職權(quán)的，提出不同意的審核意見(jiàn)。
3. 事實(shí)不清、證據(jù)不足的，提出重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的審核意見(jiàn)。
4. 定性不準(zhǔn)，適用法律、法規(guī)錯(cuò)誤的，提出修正的審核意見(jiàn)。
5. 違反法定程序的，提出糾正的審核意見(jiàn)。
在后四種情形下，法制部門(mén)應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
三、注意事項(xiàng)
（一）《法制審核意見(jiàn)表》是法制部門(mén)在案件審核過(guò)程中使用，法制部門(mén)得出意見(jiàn)和建議。
（二）《法制審核意見(jiàn)表》應(yīng)當(dāng)隨其他報(bào)請(qǐng)審核的材料一并退回辦案部門(mén)，法制部門(mén)應(yīng)當(dāng)留存《法制審核意見(jiàn)表》的復(fù)印件，做好法制審核檔案記錄工作。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處理決定書(shū)
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或地址：
（單位）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 對(duì)你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了如下違法行為：
 
以上違法事實(shí)，主要證據(jù)如下：
 
 
對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯或者聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由：
 
 
（可選）從輕、減輕處罰的理由：
 
□依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你單位于 年 月 日前改正，并將結(jié)果函告我機(jī)關(guān)。改正內(nèi)容及要求如下：
 
 
逾期不改正的，本機(jī)關(guān)將依據(jù) 的規(guī)定，
 
□由于你（單位）上述行為違反了 的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)
， （罰款的金額，責(zé)令退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額）
 
 
當(dāng)事人應(yīng)于收到本決定書(shū)之日起十五日內(nèi)將罰款（和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金）繳到：
收款銀行： 戶名：
賬號(hào)：
逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。
逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，不提起行政訴訟，又不履行本決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)經(jīng)過(guò)調(diào)查取證確認(rèn)當(dāng)事人存在的違法行為，依法作出行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名、地址。當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱、調(diào)取（作出）時(shí)間、提供（作出）單位、證明內(nèi)容等。
（五）有當(dāng)事人陳述、申辯或聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由。當(dāng)事人放棄陳述、申辯或聽(tīng)證的，也予以說(shuō)明。
（六）責(zé)令改正違法行為的，應(yīng)有責(zé)令改正的依據(jù)、內(nèi)容、要求和改正的期限，以及當(dāng)事人逾期不改正將要承擔(dān)的法律后果。
（七）有行政處罰的依據(jù)，應(yīng)寫(xiě)明相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的全稱及條款序號(hào)；有行政處罰的具體內(nèi)容、種類和幅度信息。責(zé)令退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的，還應(yīng)寫(xiě)明退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額。
（八）有罰款的履行方式和期限信息。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）內(nèi)容要完整。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十九條的規(guī)定，行政機(jī)關(guān)依照本法第三十八條的規(guī)定給予行政處罰，應(yīng)當(dāng)制作行政處罰決定書(shū)。行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng): （1）當(dāng)事人的姓名或者名稱、地址； （2）違反法律、法規(guī)或者規(guī)章的事實(shí)和證據(jù)；（3）行政處罰的種類和依據(jù)； （4）行政處罰的履行方式和期限；（5）不服行政處罰決定，申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限；（6）作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)名稱和作出決定的日期。
（二）采集和使用的證據(jù)應(yīng)合法、有效。常見(jiàn)的證據(jù)主要有現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、詢問(wèn)筆錄、身份證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)場(chǎng)照片、鑒定、檢驗(yàn)結(jié)論等書(shū)證、物證。
（三）行政處罰決定作出后，應(yīng)在法定期限內(nèi)以法定方式送達(dá)當(dāng)事人，并制作送達(dá)回證。
（四）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。因此，在醫(yī)療保障部門(mén)的行政處罰決定中，可能包括退回醫(yī)療保險(xiǎn)金等相關(guān)內(nèi)容。對(duì)于欺詐騙保的案件，在制作處罰決定書(shū)時(shí)，在行政處罰決定的具體內(nèi)容中，除罰款金額外，還應(yīng)寫(xiě)明退回醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額。在“當(dāng)事人應(yīng)于收到本決定書(shū)之日起十五日內(nèi)將罰款（和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金）繳到”部分，應(yīng)勾選“和退回的醫(yī)療保險(xiǎn)金”。不涉及退還醫(yī)療保險(xiǎn)金的，應(yīng)刪除“和退還的醫(yī)療保險(xiǎn)金”。
（五）給予行政處罰，同時(shí)責(zé)令改正違法行為的，兩段前的方框均應(yīng)勾選。僅給予行政處罰的，僅勾選行政處罰段落前的方框。還存在僅責(zé)令改正違法行為，而并不給予其他行政處罰的法定情形，此時(shí)僅勾選責(zé)令改正違法行為段落前的方框。例如，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條，醫(yī)療保障行政部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，應(yīng)責(zé)令改正違法行為：（1）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（2）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；（3）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（4）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（5）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
 
 
×××醫(yī)療保障局
不予行政處罰決定書(shū)
 
醫(yī)保不罰字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或地址：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
 
本機(jī)關(guān)于 對(duì)你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了如下違法行為：
 
以上違法事實(shí)，主要證據(jù)如下：
 
當(dāng)事人上述行為違反了 的相關(guān)規(guī)定，鑒于
，依據(jù)
，本機(jī)關(guān)決定對(duì)當(dāng)事人不予處罰。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)經(jīng)過(guò)調(diào)查取證確認(rèn)當(dāng)事人存在的輕微違法行為，依法作出不予行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人名稱或姓名、地址。當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱、調(diào)取（作出）時(shí)間、提供（作出）單位、證明內(nèi)容等。
（五）有對(duì)當(dāng)事人不予行政處罰的理由。常見(jiàn)的不予行政處罰的法律依據(jù)是《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十七條第二款，即當(dāng)事人違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。在這種情況下，應(yīng)說(shuō)明當(dāng)事人的違法行為情節(jié)如何輕微，采取了何種糾正措施，并如何沒(méi)有造成危害后果。
（六）有對(duì)本決定不服的救濟(jì)途徑。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》規(guī)定，不予行政處罰的情形主要有以下幾種：
1.第二十五條規(guī)定，不滿十四周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責(zé)令監(jiān)護(hù)人加以管教。
2.第二十六條規(guī)定，精神病人在不能辨別或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的，不予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療。間歇性精神病人在精神正常時(shí)有違法行為的，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰。
3.第二十七條第二款規(guī)定，違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。
4.第三十八條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，不予行政處罰。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆行政建議書(shū)
醫(yī)保建字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查情況如下：
，其中，你（單位）存在
的問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，本機(jī)關(guān)根據(jù) 規(guī)定，現(xiàn)對(duì)你（單位）提出如下建議：
，上述建議請(qǐng)你（單位）依據(jù)XX管理制度執(zhí)行。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
特此通知。
 
×××醫(yī)療保障部門(mén)（公章）
年 月 日
 
被檢查人（簽字或蓋章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)，一份檢查機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《行政建議書(shū)》是醫(yī)療保障部門(mén)檢查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況，針對(duì)被查單位的尚未構(gòu)成違法的行為提出行政指導(dǎo)建議，供被檢查人參考。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有被檢查人單位的全稱或個(gè)人的姓名。
（三）有本文書(shū)中指導(dǎo)建議所針對(duì)的現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間、檢查情況、檢查中存在的問(wèn)題。包括對(duì)被查單位尚未構(gòu)成違法的行為的事實(shí)描述與說(shuō)明。
（四）有檢查機(jī)關(guān)提出行政指導(dǎo)建議的法律依據(jù)。如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第一款，“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。”
（五）有檢查機(jī)關(guān)提出的具體的行政指導(dǎo)建議。
（六）有聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)的公章，并注明日期。
（八）有簽收人即被檢查人的簽名或蓋章，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)
醫(yī)保當(dāng)罰字〔20××〕第 號(hào)
 
當(dāng)事人（姓名或名稱）：
主體資格證件名稱及號(hào)碼：
住所或住址：
（單位）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)：
 
經(jīng)查：你（單位）于 年 月 日 時(shí)，在 （違法地點(diǎn)）
因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱條款） 的規(guī)定，事實(shí)確鑿。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)、處罰內(nèi)容和依法享有的權(quán)利，□并聽(tīng)取了你（單位）的陳述和申辯（□對(duì)此，你（單位）未作陳述和申辯）。
現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱條款） ，我機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）處以下行政處罰：
□警告
□罰款人民幣 元整（大寫(xiě)）。￥： 。
罰款按下列方式繳納：
□符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十七條規(guī)定的情形，當(dāng)場(chǎng)收繳。
□自即日起十五日內(nèi)將罰款交到收款銀行： ，
戶名： 賬號(hào)： 。
逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
如對(duì)本決定不服，可以于收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向 醫(yī)療保障局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向
人民法院提起行政訴訟。當(dāng)事人對(duì)本決定不服申請(qǐng)復(fù)議或者提起行政訴訟的，行政處罰不停止執(zhí)行。
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
處罰地點(diǎn)：
當(dāng)事人（簽字或蓋章）： 年 月 日
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）適用于對(duì)違法事實(shí)確鑿、情節(jié)輕微并有法定依據(jù)，對(duì)公民處以50元以下、對(duì)法人或者其他組織處以1000元以下罰款或者警告的行政處罰，當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰決定。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）當(dāng)事人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和職務(wù)；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名、身份證號(hào)碼、住址。
（三）有違法行為信息，如時(shí)間、地點(diǎn)、行為、情節(jié)、動(dòng)機(jī)、后果等。
（四）有聽(tīng)取當(dāng)事人陳述、申辯的情況。聽(tīng)取了陳述、申辯的，應(yīng)勾選“并聽(tīng)取了你（單位）的陳述和申辯”當(dāng)事人放棄陳述、申辯的，應(yīng)勾選“對(duì)此，你（單位）未作陳述和申辯”。
（五）有行政處罰的依據(jù)，應(yīng)寫(xiě)明相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的全稱及條款序號(hào)；有行政處罰的具體內(nèi)容、種類和幅度信息。根據(jù)行政處罰的具體內(nèi)容，勾選“警告”和/或“罰款”。
（六）有罰款的履行方式和期限信息。當(dāng)場(chǎng)收繳的，應(yīng)勾選“當(dāng)場(chǎng)收繳”。非當(dāng)場(chǎng)收繳的，應(yīng)勾選另一種履行方式。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十三條，《當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)》僅適用于違法事實(shí)確鑿并有法定依據(jù)，對(duì)公民處以五十元以下、對(duì)法人或者其他組織處以一千元以下罰款或者警告的行政處罰案件。
（二）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十四條規(guī)定，當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人。當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的違法行為、行政處罰依據(jù)、罰款數(shù)額、時(shí)間、地點(diǎn)以及行政機(jī)關(guān)名稱，并由執(zhí)法人員簽名或者蓋章。執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)作出的行政處罰決定，必須報(bào)所屬行政機(jī)關(guān)備案。
（三）適用簡(jiǎn)易程序當(dāng)場(chǎng)查處違法行為的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)調(diào)查違法事實(shí)，制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，詢問(wèn)筆錄，收集必要的證據(jù)，不能因簡(jiǎn)易程序案件案情簡(jiǎn)單，而在沒(méi)有取得違法證據(jù)的情況下對(duì)當(dāng)事人作出處罰。
（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十七條，當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰決定，有下列情形之一的，執(zhí)法人員可以當(dāng)場(chǎng)收繳罰款:（1）依法給予二十元以下的罰款的；（2）不當(dāng)場(chǎng)收繳事后難以執(zhí)行的。據(jù)此，在醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域中，常見(jiàn)的當(dāng)場(chǎng)收繳罰款的情形可能是，不當(dāng)場(chǎng)收繳事后難以執(zhí)行的情形。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆案件移送函
 
醫(yī)保移字〔20××〕第 號(hào)
 
：
一案/違法線索，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn) ，根據(jù)
規(guī)定，現(xiàn)將該案/違法線索移送你單位處理。
特此移送。案件查處結(jié)果請(qǐng)及時(shí)函告本機(jī)關(guān)。
附件：證據(jù)材料
1．
2．
3．
　　
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)受移送機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)案件或所獲悉的違法線索不在職權(quán)范圍內(nèi)，將案件移送有管轄權(quán)的行政機(jī)關(guān)、相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有具有管轄權(quán)的受移送機(jī)關(guān)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱。
（三）有簡(jiǎn)要案情，包括發(fā)生的事件、地點(diǎn)、情節(jié)等簡(jiǎn)要情況。
（四）有移送的事實(shí)依據(jù)，即本案不屬于本機(jī)關(guān)的職權(quán)范圍的原因。
（五）有移送的法律依據(jù)。
（六）有隨附的相關(guān)材料及其清單。
（七）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（八）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）移送情形適用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)所辦理的沒(méi)有管轄權(quán)限且尚不構(gòu)成犯罪的案件。
（二）移送案件的情形可能還包括涉及醫(yī)保異地就醫(yī)的情形，如果立案后，就醫(yī)地醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)應(yīng)由戶籍地醫(yī)療保障局管轄，或戶籍地醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)應(yīng)由就醫(yī)地醫(yī)療保障局管轄，需要移送。
（三）注意根據(jù)案件情況勾選“一案”或“違法線索”；勾選“不屬于本機(jī)關(guān)管轄”，或者“本機(jī)關(guān)管轄困難”；勾選“該案”或“違法線索”。勾選同時(shí)應(yīng)刪除未勾選項(xiàng)。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆涉嫌犯罪案件移送函
醫(yī)保涉移字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì) 一案立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)
。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，現(xiàn)移送你機(jī)關(guān)依法查處。
根據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第八條的規(guī)定，你機(jī)關(guān)如認(rèn)為當(dāng)事人沒(méi)有犯罪事實(shí)，或者犯罪事實(shí)顯著輕微，不需要追究刑事責(zé)任，依法不予立案的，請(qǐng)說(shuō)明理由，并書(shū)面通知本機(jī)關(guān)，退回有關(guān)案卷材料。
附件：
1．案卷 冊(cè) 頁(yè)
2．涉案物品清單
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
（本文書(shū)一式五份，一份送達(dá)公安機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。一份抄送同級(jí)人民檢察院備案，一份抄送政府法制工作部門(mén)備案。）
……………………………………………………………………………………
簽收回執(zhí)
醫(yī)保涉刑移字〔 〕號(hào)《涉嫌犯罪案件移送函》已于 年 月 日收到。
（公章）
年 月 日
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)案件涉嫌犯罪，依照有關(guān)規(guī)定將案件移送公安機(jī)關(guān)管轄。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有受移送公安機(jī)關(guān)名稱。
（三）有案件名稱，規(guī)范表述為“當(dāng)事人的姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”。
（四）有當(dāng)事人的違法行為時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、內(nèi)容等以及違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的罪名和觸犯的刑法條文。
（五）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）公安機(jī)關(guān)對(duì)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送的涉嫌犯罪案件，應(yīng)當(dāng)在涉嫌犯罪案件移送書(shū)的回執(zhí)上簽字。
（二）移送的案卷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告或鑒定結(jié)論等。
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆移送案件涉案物品清單
案由：
編號(hào) 名稱 規(guī)格（型號(hào)） 單位 數(shù)量 備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)公安機(jī)關(guān)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于涉嫌犯罪的案件在移送過(guò)程中對(duì)需要移送的物品登記造冊(cè)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有案由，規(guī)范表述為“當(dāng)事人的姓名或名稱+涉嫌+違法行為性質(zhì)”。
（三）有移送物品的名稱、規(guī)格、提供單位、數(shù)量等基本信息。
（四）有案件接收人的簽名并注明日期。
（五）有案件移送人（兩名）的簽名并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）該文書(shū)同《涉嫌犯罪案件移送書(shū)》一同送達(dá)。
（二）在表格中應(yīng)盡可能詳細(xì)的填入物品的基本情況。如果表格并未填滿，在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”，需要多頁(yè)時(shí)可以使用續(xù)頁(yè)。
 
 
（六）送達(dá)執(zhí)行階段
《行政處罰決定書(shū)》和《不予行政處罰決定書(shū)》應(yīng)當(dāng)在宣告后當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場(chǎng)的，醫(yī)療保障機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照《送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)》確認(rèn)的地址，在七日內(nèi)將上述文書(shū)送達(dá)當(dāng)事人。留置送達(dá)應(yīng)采用錄像或者照相等方式進(jìn)行音像記錄。
作出罰款、沒(méi)收違法所得、追回醫(yī)保基金等行政處罰決定的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到《行政處理決定書(shū)》之日起15日內(nèi)將罰款、違法所得或應(yīng)退回、追回的醫(yī)保基金劃繳至指定的罰款代收機(jī)構(gòu)的專用賬戶。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條，當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或分期繳納罰款的，應(yīng)提交《分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)批準(zhǔn)，可以暫緩或分期繳納罰款。醫(yī)療保障部門(mén)同意當(dāng)事人延期或分期繳納罰款的，應(yīng)作出《同意分期（延期》繳納罰款通知書(shū)》；不同意當(dāng)事人延期或分期繳納罰款的，應(yīng)作出《不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū)》。
醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)在《行政處理決定書(shū)》中要求當(dāng)事人改正違法行為的，在文書(shū)中要求的責(zé)令改正期間屆滿之后，再次對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查，使用《責(zé)令改正情況復(fù)查記錄》記載當(dāng)事人整改情況。
當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，使用《督促履行義務(wù)催告書(shū)》催告其履行，催告后仍不履行義務(wù)的，可加處罰款，并采用《行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)》申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
送達(dá)回證
 
送達(dá)文書(shū)名稱
送達(dá)文書(shū)文號(hào)
受送達(dá)人
送達(dá)地點(diǎn)
送達(dá)方式
送達(dá)日期 年 月 日
收件人簽字或蓋章
并注明收件日期
 
（與受送達(dá)人的關(guān)系： ）
年 月 日
見(jiàn)證人簽名
 
年 月 日
送達(dá)人簽名
年 月 日
備注
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于記載相關(guān)法律文書(shū)已經(jīng)送達(dá)當(dāng)事人。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有送達(dá)文書(shū)的文書(shū)名稱和文號(hào)。
（三）有受送達(dá)人姓名或名稱。受送達(dá)人為法人或其他組織的，應(yīng)使用全稱；受送達(dá)人姓名或名稱，應(yīng)與送達(dá)的文書(shū)中案當(dāng)事人的姓名或名稱一致。
（四）有送達(dá)日期和送達(dá)地點(diǎn)。
（五）注明送達(dá)方式。委托送達(dá)、留置送達(dá)的應(yīng)在備注中注明情況；公告送達(dá)應(yīng)將公告文書(shū)歸檔入卷；郵寄送達(dá)的可以將掛號(hào)信回執(zhí)粘貼于備注中。
（六）收件人簽名或蓋章并注明收件日期。收件人是當(dāng)事人以外的其他人代收的，應(yīng)注明與受送達(dá)人的關(guān)系。受送達(dá)人拒收的，送達(dá)人應(yīng)在備注欄注明拒收的理由。
（七）受送達(dá)人拒絕簽收，執(zhí)法人員需要記載拒絕簽收情形下并尋找見(jiàn)證人簽名并注明日期。見(jiàn)證人不得是行政執(zhí)法機(jī)關(guān)的執(zhí)法人員。
（八）有送達(dá)人簽名（一般為兩名），并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）直接送達(dá)當(dāng)事人的法律文書(shū)，受送達(dá)人在送達(dá)回證上的簽收日期為送達(dá)日期。受送達(dá)人拒絕簽收的，見(jiàn)證人在送達(dá)回證上簽名的日期為送達(dá)日期。
（二）行政處罰文書(shū)的送達(dá)方式和期限參照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆督促履行義務(wù)催告書(shū)
 
醫(yī)保催字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)已于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕 第 號(hào)），對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。
你（單位）于 年 月 日收到上述決定書(shū)后，未履行 的決定，在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。本機(jī)關(guān)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，責(zé)令你（單位）在收到本催告書(shū)后10日內(nèi)履行上述《行政處罰決定書(shū)》確定的下列義務(wù)
。
無(wú)正當(dāng)理由逾期不履行上述義務(wù)的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
 
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)當(dāng)事人不履行行政決定的催告。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，寫(xiě)明姓名。
（三）有作出行政處理決定的日期、發(fā)文文號(hào)和處罰內(nèi)容。
（四）告知當(dāng)事人應(yīng)履行的義務(wù)和期限，以及逾期不履行義務(wù)將帶來(lái)的后果（將申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行）。
（五）有醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人的姓名及其聯(lián)系電話。
（六）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）催告程序是申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行前必須履行的法定程序。
（二）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，當(dāng)事人為個(gè)人時(shí)，勾選“你”，當(dāng)事人為單位時(shí)，則勾選“單位”。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)書(shū)
 
：
貴單位于 年 月 日向本人（單位）送達(dá)了《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕 第 號(hào)），對(duì)本人（單位）作出了罰款
（大寫(xiě)）元的行政處罰決定，本人（單位）
，因
，確實(shí)存在經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法按《行政處罰決定書(shū)》足額繳納規(guī)定數(shù)額的罰款，懇請(qǐng)貴單位批準(zhǔn)：
□延期至 年 月 日繳納；
□分期繳納罰款。 第 期，至 年 月 日止，繳納罰款
元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）。
 
 
 
 
附：經(jīng)濟(jì)困難情況證明材料
 
申請(qǐng)人：
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）向醫(yī)療保障部門(mén)提交的文書(shū)，本文書(shū)樣式為示范性格式，供當(dāng)事人參照使用。
（二）用于經(jīng)濟(jì)確有困難的當(dāng)事人在無(wú)法立即繳納罰款的情況下，申請(qǐng)延期或者分期繳納罰款。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的基本內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、決定書(shū)的文號(hào)、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（三）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（四）有需要申請(qǐng)延期或分期繳納罰款的理由。
（五）申請(qǐng)延期繳納的，寫(xiě)明延長(zhǎng)期限的截止日期；申請(qǐng)分期繳納的，寫(xiě)明具體分期情況。
（六）有申請(qǐng)人的簽名或申請(qǐng)單位蓋章，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，選擇本人，或者單位。
（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或者分期繳納罰款的，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)和行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以暫緩或者分期繳納。
（三）提出延期（分期）繳納罰款申請(qǐng)同時(shí)需提交經(jīng)濟(jì)困難情況證明材料，如身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、家庭收入證明、無(wú)穩(wěn)定收入證明、失業(yè)證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）出具的經(jīng)濟(jì)困難證明等其他證明個(gè)人、單位經(jīng)濟(jì)困難的材料。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆同意分期（延期）繳納罰款通知書(shū)
醫(yī)保繳準(zhǔn)字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì)你（單位）罰款 元（大寫(xiě)）。你（單位）于 年 月 日申請(qǐng) 延期/分期 繳納罰款。現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）：
□延期繳納罰款。延長(zhǎng)期限至 年 月 日止。
□分期繳納罰款。第 期，至 年 月 日止，繳納罰款
元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）；第 期，至 年 月 日止，繳納罰款 元（大寫(xiě)）。
代收機(jī)構(gòu)以本通知書(shū)為據(jù)，辦理收款手續(xù)。
逾期未繳納罰款的，本機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，可每日按照罰款數(shù)額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機(jī)構(gòu)直接收繳。
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式四份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份送達(dá)罰款收繳機(jī)構(gòu)，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)確有經(jīng)濟(jì)困難的當(dāng)事人延期或者分期繳納罰款的申請(qǐng)，批復(fù)同意。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（三）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的相關(guān)內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（四）有當(dāng)事人的申請(qǐng)信息，如申請(qǐng)?zhí)岢龅臅r(shí)間及內(nèi)容（勾選申請(qǐng)分期還是延期繳納罰款）。
（五）有分期或者延期的具體期限信息。同意延期繳納的，寫(xiě)明繳納的最后期限；同意分期繳納的，寫(xiě)明期次、每期期限和每期應(yīng)繳納的金額。
（六）告知逾期繳納罰款的法律后果。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）同意延期或者分期繳納罰款的審批條件是“確有經(jīng)濟(jì)困難”。
（二）在行政處罰決定書(shū)確定的繳納期限屆滿后提出申請(qǐng)的，不予批準(zhǔn)。
（三）延期或者分期繳納的最后一期繳納時(shí)間不得晚于向申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的最后期限。
（四）根據(jù)當(dāng)事人具體情況進(jìn)行勾選，選擇你，或者單位。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆不予分期（延期）繳納罰款通知書(shū)
醫(yī)保繳不予字〔20××〕第 號(hào)
 
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你(單位)作出《行政處理決定書(shū)》（
醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），對(duì)你（單位）罰款 元（大寫(xiě)）。你（單位）于 年 月 日申請(qǐng)延期/分期繳納罰款。
由于 ，因此，本機(jī)關(guān)認(rèn)為你（單位）的申請(qǐng)不符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，不同意你（單位）延期/分期繳納罰款的申請(qǐng)。
逾期未繳納罰款的，本機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十一條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，可每日按照罰款數(shù)額的3%加處罰款。加處的罰款由代收機(jī)構(gòu)直接收繳。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)當(dāng)事人，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于不同意并告知當(dāng)事人提出的分期（延期）繳納罰款申請(qǐng)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有當(dāng)事人信息。當(dāng)事人為法人或組織的，寫(xiě)明單位名稱；當(dāng)事人為個(gè)人的，注明姓名。
（三）有作出罰款決定的《行政處罰決定書(shū)》的基本內(nèi)容，如決定書(shū)作出的時(shí)間、罰款的具體金額（大寫(xiě)）。
（四）有當(dāng)事人的申請(qǐng)信息，如申請(qǐng)?zhí)岢龅臅r(shí)間及內(nèi)容（勾選申請(qǐng)分期或延期繳納罰款）。
（五）有不同意分期（延期）繳納罰款的具體原因。
（六）告知逾期不繳納罰款的法律后果。
（七）有醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出決定的日期。
三、注意事項(xiàng)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，只有當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或者分期繳納罰款的，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)和行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，才可以暫緩或者分期繳納。除此之外，不應(yīng)當(dāng)同意當(dāng)事人暫緩或者分期繳納罰款。
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆責(zé)令改正情況復(fù)查記錄
當(dāng)事人：
原文書(shū)文號(hào)：
復(fù)查時(shí)間：
復(fù)查地點(diǎn)：
現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況：
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查照片：
 
 
 
 
 
 
當(dāng)事人簽名：
見(jiàn)證人簽名：
執(zhí)法人員簽名： 執(zhí)法證號(hào)：
執(zhí)法人員簽名： 執(zhí)法證號(hào)：
備注：
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《責(zé)令改正情況復(fù)查記錄》是醫(yī)療保障部門(mén)已經(jīng)下達(dá)《行政處理決定書(shū)》責(zé)令當(dāng)事人改正違法行為，在文書(shū)中要求的責(zé)令改正期間屆滿之后，再次對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查，對(duì)復(fù)查情況進(jìn)行記錄的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有當(dāng)事人的名稱或姓名。
（二）有《責(zé)令改正違法決定書(shū)》等原文書(shū)的文號(hào)。
（三）有對(duì)當(dāng)事人整改情況進(jìn)行復(fù)查的具體復(fù)查時(shí)間。
（四）有當(dāng)事人實(shí)施整改的具體復(fù)查地點(diǎn)。
（五）有現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況，包括執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況的記錄，并可以對(duì)整改情況或相關(guān)資料進(jìn)行拍攝。
（六）有現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況的照片。
（七）有當(dāng)事人及見(jiàn)證人的簽名。
（八）有執(zhí)法人員的簽名及執(zhí)法證號(hào)。
三、注意事項(xiàng)
（一）復(fù)查要對(duì)照原《行政處理決定書(shū)》要求改正的事項(xiàng)逐一進(jìn)行復(fù)查，并如實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查情況。
（二）復(fù)查過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取錄音、拍照或錄像等形式收集證據(jù)。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
☆行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)
醫(yī)保強(qiáng)執(zhí)申字〔20××〕第 號(hào)
 
人民法院：
本機(jī)關(guān)對(duì) 一案于 年 月 日作出了《行政處理決定書(shū)》（ 醫(yī)保處字〔20××〕第 號(hào)），已于 年 月 日依法送達(dá)當(dāng)事人。 （關(guān)于行政復(fù)議和行政訴訟的情況說(shuō)明）
。
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向當(dāng)事人送達(dá)了《督促履行義務(wù)催告書(shū)》（ 醫(yī)保催字〔20××〕 第 號(hào)）進(jìn)行催告，責(zé)令當(dāng)事人于 年 月
日前履行本機(jī)關(guān)依法作出的行政決定，當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由逾期仍未履行義務(wù)，也未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。 年 月 日本機(jī)關(guān)與當(dāng)事人達(dá)成執(zhí)行協(xié)議，但當(dāng)事人仍未履行。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行。
一、當(dāng)事人基本情況：
□姓名： 　　　　 身份證號(hào)碼：
住址： 聯(lián)系電話： 　　　　
□名稱： 　　　　 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
地址： 聯(lián)系電話：
二、申請(qǐng)機(jī)關(guān)的情況：
申請(qǐng)機(jī)關(guān)名稱： 法定代表人：
單位地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
委托代理人： 聯(lián)系電話：
三、申請(qǐng)執(zhí)行的內(nèi)容：
 
 
 
。
 
附：
1.《行政處罰決定書(shū)》及作出決定的事實(shí)、理由和依據(jù)；
2.當(dāng)事人意見(jiàn)及行政機(jī)關(guān)催告情況；
3.申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；
4.醫(yī)療保障部門(mén)法定代表人身份證明、授權(quán)委托書(shū)、受托人身份證明等；
5.執(zhí)行協(xié)議等其他依法需要提交的材料。
 
 
醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：
 
 
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份交人民法院，一份隨卷歸檔，一份本機(jī)關(guān)留存。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）用于對(duì)當(dāng)事人經(jīng)催告逾期不履行《行政處罰決定書(shū)》中作出的處罰決定，向人民法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行法院的名稱。
（三）寫(xiě)明《行政處罰決定書(shū)》的基本信息，包括名稱、發(fā)文文號(hào)、文書(shū)作出日期、送達(dá)日期。
（四）有催告信息，如《督促履行義務(wù)催告書(shū)》的名稱、文號(hào)和送達(dá)日期。
（五）有行政復(fù)議和行政訴訟的情況說(shuō)明。如“當(dāng)事人在法定期限內(nèi)既未申請(qǐng)行政復(fù)議又未提起行政訴訟”；經(jīng)過(guò)行政復(fù)議的，寫(xiě)明“復(fù)議決定書(shū)送達(dá)后當(dāng)事人未提起行政訴訟”；經(jīng)過(guò)人民法院一審判決的，寫(xiě)明“第一審行政判決后當(dāng)事人未提出上訴”；經(jīng)過(guò)人民法院一審裁定的，寫(xiě)明“第一審行政裁定后當(dāng)事人未提出上訴”；經(jīng)過(guò)人民法院二審的，寫(xiě)明“第二審行政判決書(shū)已經(jīng)送達(dá)”。
（六）有當(dāng)事人基本信息。當(dāng)事人為個(gè)人的，勾選并填寫(xiě)姓名、身份證號(hào)碼、住址、電話；當(dāng)事人為法人或者其他組織的，勾選并填寫(xiě)單位名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名、地址、電話。
（七）有申請(qǐng)機(jī)關(guān)的基本信息，如醫(yī)療保障部門(mén)的名稱、地址、法定代表人姓名、聯(lián)系電話。有委托代理人的，寫(xiě)明委托代理人姓名、電話。
（八）有申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的內(nèi)容。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名、醫(yī)療保障部門(mén)公章、作出日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》的規(guī)定，隨附的材料應(yīng)該包括行政決定書(shū)及作出決定的事實(shí)、理由和依據(jù)；當(dāng)事人的意見(jiàn)及行政機(jī)關(guān)催告情況；申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。
（二）注意申請(qǐng)的期限。醫(yī)療保障部門(mén)要及時(shí)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，可在下列期限內(nèi)盡早提起：
1.《行政處理決定書(shū)》送達(dá)后當(dāng)事人未申請(qǐng)行政復(fù)議且未提起行政訴訟的，在文書(shū)送達(dá)之日起6個(gè)月后起算的3個(gè)月內(nèi)；
2.《復(fù)議決定書(shū)》送達(dá)后當(dāng)事人未提起行政訴訟的，在《復(fù)議決定書(shū)》送達(dá)之日起15日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
3.第一審行政判決后當(dāng)事人未提出上訴的，在判決書(shū)送達(dá)之日起15日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
4.第一審行政裁定后當(dāng)事人未提出上訴的，在裁定書(shū)送達(dá)之日起10日后起算的3個(gè)月內(nèi)；
5.第二審行政判決書(shū)送達(dá)之日起3個(gè)月內(nèi)。
 
 
 
（七）結(jié)案階段
1. 行政檢查
對(duì)于行政檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真收集、整理檢查資料，將記錄檢查過(guò)程、反映檢查結(jié)果、證實(shí)檢查結(jié)論的各類文件、數(shù)據(jù)、資料等歸入檢查檔案。
2. 行政處罰
行政處罰決定執(zhí)行完畢或出現(xiàn)其他應(yīng)予結(jié)案的情形時(shí)，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《結(jié)案審批表》，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，予以結(jié)案。應(yīng)予結(jié)案的情形主要包括：（1）行政處罰決定執(zhí)行完畢的；（2）人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行的；（3）案件終止調(diào)查的；（4）作出不予行政處罰決定或撤銷案件決定，或決定移送公安機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的；（5）其他應(yīng)予結(jié)案的情形。
結(jié)案后，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)將案件材料按照檔案管理有關(guān)規(guī)定立卷歸檔。案卷歸檔應(yīng)當(dāng)一案一卷、材料齊全、規(guī)范有序。
 
 
×××醫(yī)療保障局
結(jié)案審批表
 
當(dāng)事人名稱/姓名 法定代表人
工作單位 職務(wù)
地址或住址
案由 立案時(shí)間
案件來(lái)源
行政決定
文書(shū)文號(hào) 送達(dá)時(shí)間
案件
簡(jiǎn)要
情況
 
結(jié)案方式 □自動(dòng)履行 □復(fù)議結(jié)案 □訴訟結(jié)案 □強(qiáng)制執(zhí)行 □其他：
結(jié)案結(jié)果 □行政處罰決定執(zhí)行完畢 □案件終止調(diào)查 □違法事實(shí)不能成立 □移送司法機(jī)關(guān)
□人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行 □不予行政處罰 □移送其他行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
□其他：
執(zhí)法人員
結(jié)案意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
辦案機(jī)構(gòu)
審核意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
行政機(jī)關(guān)
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
 
 
簽名：
年 月 日
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于案件當(dāng)事人履行義務(wù)或被依法強(qiáng)制執(zhí)行后，或以其他方式結(jié)案后，辦案人員依程序報(bào)請(qǐng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)結(jié)案的工作過(guò)程中。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有當(dāng)事人基本信息，如當(dāng)事人名稱或姓名、工作單位、地址或住址、法定代表人姓名、職務(wù)。
（三）有案件基本信息，如立案時(shí)間、案由、案件來(lái)源。
（四）有行政決定文書(shū)的情況，如文書(shū)名稱及文號(hào)、送達(dá)時(shí)間。
（五）有案件簡(jiǎn)明情況介紹，包含違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、后果等；違反的法律法規(guī)；調(diào)查取證經(jīng)過(guò)和主要證據(jù)；行政處理執(zhí)行情況及罰沒(méi)財(cái)物的處理情況等內(nèi)容。
（六）勾選執(zhí)行方式和執(zhí)行結(jié)果，采取其他方式的在下劃線處說(shuō)明。
（七）有執(zhí)法人員建議結(jié)案的理由、簽名及日期，一般為兩人。
（八）有辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意或不同意結(jié)案的意見(jiàn)、簽名及日期。
（九）有醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人同意或不同意結(jié)案的意見(jiàn)、簽名及日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）同意分期（延期）履行行政處罰決定的，應(yīng)在案件簡(jiǎn)要情況欄予以注明。
（二）本文書(shū)原件隨卷歸檔。
 
 
×××醫(yī)療保障局
行政處罰案卷
案件名稱
執(zhí)法機(jī)構(gòu)
行政處理
決定類型 □行政處罰 □責(zé)令改正違法行為
□不予處罰 □撤銷案件
□涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān) □移送其他行政機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
□終止調(diào)查 □其他
立 案 號(hào)
立 卷 人 本卷頁(yè)數(shù) 共　 頁(yè)
歸檔日期 年 月 日 保管期限
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）用于醫(yī)療保障部門(mén)在行政處罰案件結(jié)案后將案件材料立卷時(shí)所做的案卷封皮。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件名稱，一般由“當(dāng)事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案”構(gòu)成。
（三）有行政處理結(jié)果，包括但不限于行政處罰、不予處罰、涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)、移送其他機(jī)關(guān)、終止調(diào)查、撤銷案件等情形。
（四）有辦案機(jī)構(gòu)名稱、立案號(hào)、立卷人姓名。
（五）有其他歸檔信息，包括歸檔時(shí)間、保管期限等信息。
 
 
×××醫(yī)療保障局
卷內(nèi)文件目錄
 
序號(hào) 發(fā)文文號(hào) 文件名稱 頁(yè)號(hào) 備注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）是醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)關(guān)案件處理完畢后，將案卷材料裝訂成卷時(shí)所作的有關(guān)案卷內(nèi)材料順序的提示性文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有文件的基本內(nèi)容，包括發(fā)文文號(hào)、文件名稱及該份文件在整個(gè)案卷中的起止頁(yè)碼。
三、注意事項(xiàng)
（一）案件處理結(jié)束后，辦案人員應(yīng)當(dāng)將案件有關(guān)材料按照檔案管理規(guī)定立卷歸檔。案卷歸檔應(yīng)該一案一卷、材料齊全、規(guī)范有序。
（二）案卷可以分為正卷、副卷。
正卷建議歸檔順序：1.行政處罰決定文書(shū)（行政處理決定書(shū)/不予行政處罰決定書(shū)）及送達(dá)回證；2.立案審批表； 3.對(duì)當(dāng)事人制發(fā)的其他法律文書(shū)及送達(dá)回證；4.證據(jù)材料；5.財(cái)物處理單據(jù)；6.其他有關(guān)材料。
副卷建議歸檔順序：1.案件來(lái)源登記表；2.調(diào)查終結(jié)報(bào)告；3.法制審核意見(jiàn)；4.結(jié)案審批表；5.其他有關(guān)材料。
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
 
行政檢查案卷
 
編號(hào)
 
 
 
 
 
 
 
 
項(xiàng)目名稱：
檢查部門(mén)：
檢查時(shí)間：
被檢查人：
保管期限：
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查案卷封面是醫(yī)療保障部門(mén)在行政檢查事項(xiàng)完成后將案件材料立卷時(shí)所做的案卷封皮。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有項(xiàng)目名稱，一般由“被檢查人名稱+檢查事由”構(gòu)成。
（三）有檢查部門(mén)，填入行政檢查人員所屬部門(mén)的名稱。
（四）有被檢查人的全稱。
 
 
 
 
 
 
 
 
三、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書(shū)樣式
（一）檢查立項(xiàng)
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號(hào)）第二條規(guī)定，飛行檢查是指國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員、參保人員等黨委和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用行為開(kāi)展的不預(yù)先告知的監(jiān)督檢查。
河北省按照國(guó)家飛行檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，每年開(kāi)展2輪省級(jí)飛行檢查,每輪實(shí)現(xiàn)對(duì)各市全覆蓋;各市每年開(kāi)展2輪市級(jí)飛行檢查,每輪對(duì)所轄縣(市、區(qū))全覆蓋。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，省、市飛行檢查組組長(zhǎng)由省、市醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管處（科）指定。檢查組成員由醫(yī)保執(zhí)法人員或相關(guān)部門(mén)人員、受委托的專家及第三方機(jī)構(gòu)人員等組成。參加飛行檢查的人員應(yīng)簽署《飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)》，承諾對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密。
 
以下為飛行檢查全過(guò)程的流程圖。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)
 
飛行檢查保密信息，指檢查人員在飛行檢查過(guò)程中獲取的涉及舉報(bào)人、醫(yī)保數(shù)據(jù)、被檢查人等所有有形、無(wú)形的信息及資料。
本人作為飛行檢查工作人員，已被告知并了解飛行檢查相關(guān)保密制度，承諾對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密。本人鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守國(guó)家、醫(yī)療保障部門(mén)及飛行檢查有關(guān)涉密規(guī)定和紀(jì)律要求。
二、不以任何方式泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報(bào)人信息及被檢查人的商業(yè)秘密。
三、不違規(guī)留存飛行檢查相關(guān)工作記錄、國(guó)家秘密載體，不違規(guī)存儲(chǔ)、復(fù)制國(guó)家秘密信息。
四、不發(fā)表、發(fā)布、傳播飛行檢查相關(guān)工作內(nèi)容。
違反上述承諾，自愿承擔(dān)黨紀(jì)、政紀(jì)責(zé)任和法律后果。
 
 
所在單位： 承諾人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查工作人員保密承諾書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查工作人員對(duì)飛行檢查過(guò)程中獲知的信息保密的書(shū)面承諾。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查工作人員承諾的內(nèi)容。
（三）有承諾人所在單位的名稱。
（四）有承諾人的簽名，捺指印，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查委托書(shū)
醫(yī)保飛檢字〔20××〕第 號(hào)
 
委 托 人：　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話：　　　 　　
受委托人：　 　　 　聯(lián)系電話：　　 　 　　
受委托人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：　　　
委托事項(xiàng)：因調(diào)查處理　　　 ，根據(jù)　　　 　
　　　 　的規(guī)定，委托人現(xiàn)委托受委托人參與調(diào)查
的檢查事項(xiàng)。
約定事項(xiàng)：
1．委托人應(yīng)當(dāng)通知被檢查人相關(guān)事宜并要求其配合；
2．受委托人的飛行檢查工作應(yīng)當(dāng)由委托人統(tǒng)一安排；
3．受委托人應(yīng)當(dāng)按委托人的要求進(jìn)行飛行檢查。
 
 
 
委托人：×××醫(yī)療保障局 受委托人：（機(jī)構(gòu)名稱）
（公章） （公章）
年　 月　　日　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日
 
 
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份交受委托人，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《飛行檢查委托書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)被檢查人進(jìn)行飛行檢查。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱和文書(shū)名稱。
（二）有委托人基本信息，如機(jī)關(guān)名稱、聯(lián)系電話。
（三）有受委托人基本信息，如單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話。
（四）有委托事項(xiàng)，需載明案由、委托飛行檢查的依據(jù)及被檢查人名稱。
（五）有委托人和被委托人約定事項(xiàng)。
（六）委托人和受委托人加蓋公章并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
醫(yī)療保障部門(mén)可以根據(jù)工作需要聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與飛行檢查，但是第三方機(jī)構(gòu)人員不得擔(dān)任飛行檢查組組長(zhǎng)、各小組組長(zhǎng)。
 
 
（二）檢查實(shí)施
飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，檢查人員應(yīng)當(dāng)出具相關(guān)證件和《飛行檢查通知書(shū)》，通報(bào)檢查要求和被檢查單位的權(quán)利和義務(wù)。
飛行檢查人員應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)及被檢查地區(qū)管理規(guī)定，取得被檢查單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位提供資料（含數(shù)據(jù)資料）真實(shí)性和完整性的書(shū)面承諾，即《被檢查單位承諾書(shū)》。
根據(jù)檢查工作需要，飛行檢查組可采取數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場(chǎng)檢查的辦法。飛行檢查組對(duì)被檢查地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行接收、提取、核查、確認(rèn)、匯總時(shí)，應(yīng)制作《數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表》。飛行檢查小組成員根據(jù)數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，調(diào)取相關(guān)材料對(duì)前期篩查數(shù)據(jù)疑點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。飛行檢查人員依法向被檢查單位調(diào)取相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)出具《調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)》（在第二部分中已提供該文書(shū)樣式）。
飛行檢查人員根據(jù)實(shí)施方案確定的檢查事項(xiàng)，均應(yīng)編制《飛行檢查工作底稿》，真實(shí)、完整記錄飛行檢查實(shí)施的主要步驟和方法、獲取的相關(guān)證據(jù)，以及得出的飛行檢查結(jié)論等。
飛行檢查期間工作會(huì)議主要包括飛行檢查進(jìn)點(diǎn)會(huì)、工作例會(huì)、重大事項(xiàng)討論會(huì)、檢查小結(jié)會(huì)議和檢查結(jié)論反饋會(huì)。飛行檢查組會(huì)議討論事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)做好《會(huì)議記錄》，會(huì)議記錄由記錄人和飛行檢查組組長(zhǎng)簽字確認(rèn)，并作為重要事項(xiàng)記錄歸入飛行檢查檔案。
 
 
 
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查通知書(shū)
醫(yī)保飛檢通字〔20××〕第 號(hào)
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕58號(hào)）和《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》等有關(guān)法律法規(guī)，抽取你單位為此次檢查對(duì)象，茲指派下列人員組成飛行檢查組于
年 月 日，對(duì)你單位進(jìn)行檢查，檢查期間暫定為 天。
檢查范圍和內(nèi)容主要是
。
請(qǐng)你單位及有關(guān)人員按照檢查組要求，明確檢查現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，及時(shí)提供必要的工作場(chǎng)所和真實(shí)、有效的文件、記錄、票據(jù)、憑證、電子數(shù)據(jù)、檔案等相關(guān)材料，如實(shí)回答檢查組的詢問(wèn)，配合檢查工作。
檢查組組長(zhǎng)及其執(zhí)法證號(hào)：
檢查組成員及其執(zhí)法證號(hào)： 、
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
 
特此通知。
×××醫(yī)療保障局（公章）
年 月 日
 
被檢查單位（公章）： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（本文書(shū)一式三份，一份送達(dá)，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《飛行檢查通知書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)告知被檢查單位被抽取為飛行檢查對(duì)象，飛行檢查組將要對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，該文書(shū)需送達(dá)被檢查單位。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱和文號(hào)。
（二）有被檢查單位的全稱。
（三）有開(kāi)展飛行檢查的法律依據(jù)。
（四）有飛行檢查的起始時(shí)間。
（五）有飛行檢查的內(nèi)容和范圍，列明需要提交的飛行檢查資料清單及時(shí)限等。
（六）有檢查組組長(zhǎng)及成員的姓名及執(zhí)法證號(hào)。
（七）有向被檢查單位發(fā)出飛行檢查通知的時(shí)間。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在不晚于實(shí)施飛行檢查前3個(gè)工作日（不含進(jìn)點(diǎn)日），將飛行檢查通知送達(dá)被檢查地區(qū)醫(yī)保局。特殊情況下，檢查組可當(dāng)面送達(dá)飛行檢查通知，直接實(shí)施飛行檢查。
（八）有被檢查單位簽收《飛行檢查通知書(shū)》的蓋章及簽收日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
被檢查單位承諾書(shū)
 
 
本人作為被檢查單位負(fù)責(zé)人，已被告知并了解相關(guān)法律規(guī)定，承諾本單位提供的資料（含數(shù)據(jù)資料）是真實(shí)、完整的。本人鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及地區(qū)管理規(guī)定有關(guān)該承諾的要求。
二、本單位不得向檢查組提供虛假的資料。
三、本單位不得向檢查組提供有刪減的資料。
違反上述承諾，自愿承擔(dān)法律后果。
 
 
被檢查單位： 承諾人簽名：
 
年 月 日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
（本文書(shū)一式三份，一份被檢查單位留存，一份檢查組留存，一份隨卷歸檔。）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)外部文書(shū)。
（二）《被檢查單位承諾書(shū)》用于醫(yī)療保障部門(mén)的飛行檢查人員依法取得被檢查單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位提供資料真實(shí)性和完整性的書(shū)面承諾的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有被檢查單位負(fù)責(zé)人的承諾內(nèi)容。
（三）有被檢查單位的名稱。
（四）有承諾人的簽名及捺指印，并注明日期。
 
 
×××醫(yī)療保障局
數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表
編號(hào) 數(shù)據(jù)名稱 數(shù)據(jù)來(lái)源 接收 提取 核查 確認(rèn) 信息技術(shù)人員
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《數(shù)據(jù)接收提取核查確認(rèn)匯總表》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組對(duì)被檢查地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總的文書(shū)。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有數(shù)據(jù)名稱及數(shù)據(jù)來(lái)源。
（三）有是否經(jīng)過(guò)接收、提取、核查、確認(rèn)，如果已經(jīng)過(guò)，在相應(yīng)位置打“√”。
（四）有接收、提取、核查、確認(rèn)數(shù)據(jù)的信息技術(shù)人員簽字。
三、注意事項(xiàng)
若表格未填滿，應(yīng)在填入數(shù)據(jù)的最后一行的下一行注明“以下空白”；若需要多頁(yè)時(shí)可使用續(xù)頁(yè)，若使用續(xù)頁(yè)，應(yīng)注明“第×頁(yè) 共×頁(yè)”。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查工作底稿
項(xiàng)目名稱 被檢查單位
檢查人員 復(fù)核人
檢查的步驟和方法：
 
 
 
檢查內(nèi)容：
 
 
 
發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)證據(jù)：
 
 
 
 
 
評(píng)價(jià)和意見(jiàn)：
 
 
 
 
 
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查工作底稿》用于醫(yī)療保障部門(mén)檢查組人員記載在飛行檢查中認(rèn)定的事實(shí)、確定查證的問(wèn)題、評(píng)價(jià)和意見(jiàn)的工作過(guò)程。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有被檢查單位的名稱。
（三）有飛行檢查項(xiàng)目的名稱。
（四）有檢查人員及復(fù)核人的姓名。
（五）有飛行檢查實(shí)施的步驟和方法。
（六）有飛行檢查的內(nèi)容。
（七）有飛行檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及證據(jù)，包括檢查認(rèn)定的事實(shí)、認(rèn)定事實(shí)過(guò)程中對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析、比較的內(nèi)容及其結(jié)果、認(rèn)定的依據(jù)。
（八）有檢查組對(duì)飛行檢查情況的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)。
三、注意事項(xiàng)
與檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有關(guān)的附件材料應(yīng)當(dāng)附列于工作底稿之后，并在工作底稿中予以編號(hào)注明。
 
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查組會(huì)議記錄
案件名稱
當(dāng)事人
會(huì)議時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
會(huì)議地點(diǎn)
主持人
匯報(bào)人 記錄人
參會(huì)人員
列席人員
案件情況 案情介紹：
違法事項(xiàng)：
處罰依據(jù)：
處罰建議：
參會(huì)人員
意見(jiàn)
會(huì)議決定
檢查組組長(zhǎng)簽名： 年 月 日
參會(huì)人員簽名： 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查組會(huì)議記錄》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組對(duì)案件辦理過(guò)程中重大、復(fù)雜事項(xiàng)進(jìn)行集體審議過(guò)程的記錄。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有案件名稱、當(dāng)事人、會(huì)議時(shí)間和地點(diǎn)。
（三）有會(huì)議主持人、案件匯報(bào)人、會(huì)議記錄人、參會(huì)人員、列席人員。
（四）有案件情況，包括情況介紹、違法違規(guī)事項(xiàng)等。
（五）有參會(huì)人員的意見(jiàn)。
（六）有會(huì)議對(duì)討論研究事項(xiàng)如何處理的決定。
（七）有參會(huì)人員簽名，并注明日期。
（八）有檢查組組長(zhǎng)及會(huì)議記錄人的確認(rèn)簽名，并注明日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）對(duì)情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰的，行政機(jī)關(guān)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)集體討論決定。
（二）會(huì)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)針對(duì)案件事實(shí)是否調(diào)查清楚，證據(jù)是否確鑿、充分，定性是否準(zhǔn)確，當(dāng)事人是否具備主體資格，應(yīng)處理的單位和個(gè)人是否遺漏，適用法律法規(guī)是否正確，自由裁量是否得當(dāng)，辦案程序是否合法等。
（三）針對(duì)討論的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)有結(jié)論性意見(jiàn)。
 
 
（三）檢查結(jié)果
飛行檢查組在檢查完成后，應(yīng)當(dāng)提交《飛行檢查報(bào)告》，包括飛行檢查工作情況、被檢查單位工作概況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。飛行檢查期間，被檢查對(duì)象存在的問(wèn)題已經(jīng)整改的，《飛行檢查報(bào)告》中應(yīng)包括有關(guān)整改內(nèi)容。《飛行檢查報(bào)告》的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密。
飛行檢查組完成檢查后，應(yīng)向國(guó)家醫(yī)保局提交飛行檢查報(bào)告，并向被檢查地區(qū)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)移交檢查結(jié)論證明材料、電子數(shù)據(jù)。被檢查地區(qū)醫(yī)保部門(mén)督促被檢查單位和其他有關(guān)單位根據(jù)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查報(bào)告
檢查項(xiàng)目：
檢查時(shí)間： 檢查地點(diǎn)：
被查單位名稱： 被查單位負(fù)責(zé)人：
檢查部門(mén)名稱： 檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人：
檢查組組長(zhǎng)： 檢查組主查人：
飛行檢查工作基本情況：
 
 
 
 
 
事實(shí)梳理：
 
 
 
 
 
 
被檢查地區(qū)主要醫(yī)保管理政策、制度概述：
 
 
 
 
 
被查單位工作概況及評(píng)價(jià)：
 
 
 
 
 
 
檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因：
 
 
 
 
 
 
 
檢查建議：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
檢查組組長(zhǎng)簽名：
報(bào)告完成日期： 年 月 日
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查報(bào)告》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組在檢查完成后，撰寫(xiě)的書(shū)面總結(jié)報(bào)告，包括飛行檢查工作情況、被檢查單位工作概況及總體評(píng)價(jià)、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查工作基本情況，包括飛行檢查方案、人員分工以及檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查過(guò)程、檢查目標(biāo)的完成情況等。
（三）被檢查地區(qū)主要醫(yī)保管理政策、制度概述。
（四）有被查單位的工作概況及總體評(píng)價(jià)。
（五）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定（包括被查地區(qū)的醫(yī)保管理規(guī)定），以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（六）有檢查建議，可能的檢查建議包括責(zé)令改正違法行為，或提請(qǐng)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立案，轉(zhuǎn)入行政處罰案件處理程序。
（七）有檢查組組長(zhǎng)簽名。
（八）有報(bào)告完成日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）飛行檢查期間，被檢查單位存在的問(wèn)題已經(jīng)整改的，檢查報(bào)告中應(yīng)包括有關(guān)整改內(nèi)容
（二）本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
 
 
×××醫(yī)療保障局
飛行檢查情況反饋
 
：
現(xiàn)將 醫(yī)療保障局飛行檢查（第X批）情況反饋你局，具體內(nèi)容如下：
調(diào)查時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日
被檢查對(duì)象信息：
單位全稱：
類別/性質(zhì)：
單位地址：
法定代表人： ，聯(lián)系電話：
機(jī)構(gòu)代碼：
 
檢查組組長(zhǎng)長(zhǎng)（簽字）：
檢查組成員（簽字）：
 
 
 
記錄人（簽字）：
 
 
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
經(jīng)報(bào)請(qǐng) 醫(yī)療保障局同意，現(xiàn)反饋如下：
一、被檢單位基本情況
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 
 
 
 
 
二、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題
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三、檢查組意見(jiàn)
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接收單位（代表）簽名（蓋章）：
 
xxxx年xx月xx日
 
（本文書(shū)一式兩份，飛檢醫(yī)保部門(mén)歸檔一份，被飛檢地醫(yī)保部門(mén)存檔一份）
 
 
 
填寫(xiě)說(shuō)明
一、適用范圍
（一）醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部文書(shū)。
（二）《飛行檢查反饋情況》用于醫(yī)療保障部門(mén)飛行檢查組向派出醫(yī)療保障部門(mén)匯報(bào)檢查情況后，向被飛檢地醫(yī)保部門(mén)移交飛檢情況。包括飛行檢查基本情況、被檢查單位基本情況、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查意見(jiàn)等。
二、文書(shū)內(nèi)容
（一）有醫(yī)療保障部門(mén)名稱、文書(shū)名稱。
（二）有飛行檢查基本情況，包括檢查時(shí)間、檢查的內(nèi)容及時(shí)段、存在問(wèn)題簡(jiǎn)要描述、存在問(wèn)題涉及金額等。
（三）被檢查單位的基本情況，包括單位性質(zhì)、科室、人員等，還包括年度基金結(jié)算總量、住院人次、次均費(fèi)用等。
（四）有檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因，包括違法違規(guī)行為的事實(shí)，違反的法律、法規(guī)或監(jiān)管政策的規(guī)定（包括被查地區(qū)的醫(yī)保管理規(guī)定），以及對(duì)事實(shí)的定性評(píng)價(jià)。
（六）有檢查建議，包括存在問(wèn)題原因分析，下步整改方向及需要加強(qiáng)的措施舉措，以及處理辦結(jié)時(shí)限等。
（七）有飛檢組組長(zhǎng)、成員簽名，被檢查地相關(guān)負(fù)責(zé)人簽名及單位公章。
（八）有移交日期。
三、注意事項(xiàng)
（一）本報(bào)告屬于內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)的專用文書(shū)，報(bào)告的資料來(lái)源于被查單位提供的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息及有關(guān)檔案，必須嚴(yán)格保密。
（二）因檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題等原因出現(xiàn)分歧，飛檢組與被飛檢地暫不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，被飛檢地應(yīng)先接收《飛行檢查情況反饋》并簽字蓋章，再向派出飛行檢查組的醫(yī)保部門(mén)匯報(bào)溝通。
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